Целевой уровень холестерина у больных стенокардией

Новые рекомендации национальной образовательной программы по холестерину

Целевой уровень холестерина у больных стенокардией

в журнале:
Международный Медицинский Журнал »» 1 / 2003

КЛИНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К БОЛЕЕ ШИРОКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

(ПО МАТЕРИАЛАМ ЗАРУБЕЖНОЙ ПРЕССЫ)

Недавно опубликованные рекомендации третьей Национальной образовательной программы по холестерину (National Cholesterol Education Program III – NCEP III) [1] содержат ряд новых клинических предложений службам здравоохранения и пациентам.

В этих рекомендациях представлены более строгие критерии целевых уровней липидов и более широкий подход к оценке риска, которые направлены на профилактику преждевременной смерти и инвалидности, обусловленных ишемической болезнью сердца (ИБС) и инсультом.

Согласно новым рекомендациям значительно большее число пациентов являются кандидатами для улучшения липидного профиля, особенно в плане первичной профилактики.

Рис. 1. Взрослые лица в США, приемлемые для терапевтических изменений образа жизни, включая диету и медикаментозную терапию по данным Adult Treatment Panel (ATP) II и АТР III (адаптировано из USA Today [2]).

Установлено, что непосредственным результатом использования новых рекомендаций NCEP III будет увеличение с 52 млн. до 65 млн. числа взрослых граждан США, у которых для снижения липидов потребуются терапевтические мероприятия по изменению образа жизни, включая диету, а также почти 3-х кратное увеличение, с 13 млн. до 36 млн. числа лиц, у которых будет необходима медикаментозная терапия (рис. 1) [2]. Данное сообщение посвящено определению и характеристике нелеченных пациентов, у которых изменение уровня липидов может оказать положительное действие, а также суммирует данные об эффективности, безопасности и стоимости различных статинов – класса препаратов с наиболее выраженным и доказанным действием, являющимся основой для их более широкого применения [З].

Общая оценка риска

Рекомендации NCEP II [4] предлагали медицинским работникам прежде всего учитывать наличие в анамнезе пациентов коронарных событий (вторичная или первичная профилактика), а затем принимать решение о назначении терапии, основываясь на уровнях общего холестерина (ХС) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП).

Напротив, новые рекомендации NCEP III [1] расширяют прежний перечень сердечно-сосудистой патологии, включая в него практически все окклюдирующие заболевания сосудов сердца (то есть, стабильную и нестабильную стенокардию, перенесенные ангиопластику или аортокоронарное шунтирование), а также головного мозга (то есть, ишемический инсульт, преходящие ишемические атаки, клинически значимые стенозы сонных артерий) и периферических артерий, акцентируя внимание прежде всего на оценке общего риска, а не показателей липидного спектра. Общая оценка риска включает количественное определение риска развития ИБС за 10-летний период. Подобная количественная оценка основана на повой и важной концепции рисков, эквивалентных ИБС. (3 новых рекомендациях сахарный диабет переведен из категории главных факторов риска в разряд эквивалентов ИБС. Таким образом, все больные сахарным диабетом должны лечиться так же агрессивно, как пациенты, выжившие после события, произошедшего вследствие окклюзии сосудов сердца, головного мозга и периферических артерий. Согласно этой концепции пациент, которому должна проводиться первичная профилактика в связи с наличием риска, эквивалетного ИБС, может иметь абсолютный риск развития первого события равный или превышающий таковой у больного, которому должна проводиться вторичная профилактика для предотвращения повторного события. Более того, больные, нуждающиеся в первичной профилактике, нс' имеющие рисков, эквивалентных ИБС, но имеющие множественные факторы риска, также могут иметь 10-летний риск, который равен или превышает таковой у пациентов, нуждающихся во вторичной профилактике (т.е., выживших после ранее перенесенного события), но не имеющих дополнительных факторов риска. Таким образом, врачам предлагается количественно оценивать 10-летний риск у всех пациентов с 2-мя или более факторами риска, нуждающихся в первичной профилактике, с помощью Фрамингемской системы оценки риска (Framingham Risk Assessmeni System) [5]. Эта оценка общего риска включает но возраст, уровень общего ХС, курение, уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) и уровень систолического артериального давления. Если абсолютный риск составляет 20% и более, при проведении первичной профилактики больной должен получать такую же агрессивную терапию, как больной, который ранее перенес сердечно-сосудистое событие. Новые рекомендации NCEP III также содержат цели, которых следует добиваться при проведении первичной профилактики у пациенток с высоким риском, обусловленным множественными метаболическими факторами риска или метаболическим синдромом. В настоящее время в США метаболический синдром является одной из основных клинических и общественных проблем. Клиническая проблема в данном случае обусловлена тем, что общий риск у пациентов, требующих первичной профилактики вследствие множественных метаболических факторов риска, намного превышает арифметическую сумму рисков, обусловленных каждым из данных факторов в отдельности. Значимость данной проблемы для здравоохранения определяется тем, что метаболический синдром имеется более чем у 25% взрослых граждан США. Согласно рекомендациям NCEP III, для постановки диагноза метаболического синдрома достаточно сочетания любых трех из пяти факторов риска, включающих абдоминальное ожирение (талия > 101,6 см у мужчин и >88,9 см у женщин), низкий уровень ХС-ЛПВП (130 мм. рт. ст. или диастолического >85 мм.рт.ст.) и высокий уровень гликемии натощак (>110 мг/дл [6,11 ммоль/л]).

Критерии и цели для изменения уровня липидов

Для всех больных с ранее перенесенными сосудистыми событиями и риском, эквивалентным ИБС, или 10-летним риском в 20% и более, целевым уровнем ХС-ЛПНП является уровень менее 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) (табл. 1).

Для пациентов с 10-летним риском от 10 до 19%, нуждающихся в первичной профилактике, целевым уровнем ХС-ЛПНП является уровень менее 130 мг/дл (3,36 ммоль/л). Наконец, если риск составляет менее 10%, целевым уровнем ХС-ЛПНП является уровень менее 160 мг/дл (4,14 ммоль/л).

В добавление к этому, в новых рекомендациях NCEP представлены два новых целевых уровня липидов. Во-первых, новые рекомендации NCEP поднимают уровень ХС-ЛПВП, считающийся низким, до значений менее 40 мг/дл (1,03 ммоль/л) (а не 35 мг/дл [0,90 ммоль/л]).

Во-вторых, новые рекомендации снижают уровень ТГ, определяемый как высокий, до уровня выше 150 мг/дл (1,69 ммоль/л) (а не 200 мг/дл [2,26 ммоль/л]).

Скрининг и лечение

Новые рекомендации предлагают основывать начальный скрининг на определении натощак уровней общего ХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП и ТГ.

У пациентов с уровнем ТГ выше 200 мг/дл (2,26 ммоль/л) врачам рекомендую] проводить коррекцию как уровня ХС-ЛПВП, гак и уровня ХС-не-ЛПВП, нового линидного показателя, который определяется как комбинация уровней ХС-ЛПНП и холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП).

Терапевтические изменения образа жизни

К сожалению большинство граждан США предпочитает принимать таблетки вместо отказа от нездорового образа жизни [6, 7]. Тем не менее, терапевтическое изменение образа жизни оказывает значительное и обычно более выраженное чем аддитивное действие в отношении снижения риска [I].

Кроме того, эффективность медикаментозной терапии статинами усиливается за счет благоприятных терапевтических изменений образа жизни, включая диету.

В плане диетических рекомендаций для снижения ХС-ЛПНП врачи должны советовать ограничивать употребление насыщенных жиров менее 7% от общей калорийности пищи и холестерина менее 200 мг/сут, а также употреблять растительные станолы и стеролы и продукты с вязкими (растворимыми) волокнами. Станолы и стеролы содержатся в определенных видах маргарина и приправ к салатам.

Источники растворимых волокон включают бобовые, зерновые культуры, фасоль, различные фрукты и овощи. Подобные изменения образа жизни, включая диету, по всей видимости, оказывают положительное влияние не только на риск развития ИБС, но и на некоторые формы рака, особенно толстого кишечника и матки, а возможно, и молочной железы.

Таблица 1. Критерии ХС-ЛПНП для определения целей и начала терапевтических изменений образа жизни или лекарственной терапии*.

Группа риска Целевой уровень ХС-ЛПНП, мг/дл Уровни ХС-ЛПНП, мг/дл, которые следует учитывать
Терапевтические изменения образа жизни Медикаментозная терапия
Наличие ИБС; риск, эквивалентный ИБС; или 10-летний риск >20% 100 > 100 (120-129 по усмотрению)
10-летний риск 2 факторов риска 130 >130 (10-летний риск 10-19%)
0-1 факторов риска 160 > 160 (160-189 по усмотрению)

* Адаптировано из Доклада комиссии экспертов по выявлению, оценке и лечению высокого уровня холестерина у взрослых. 1 ХС-ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности; ИБС – космическая болезнь сердца. Для перевода холестерина в миллимоли нa литр умножьте на 0,02586.

Медикаментозная терапия

Хотя несколько групп препаратов, выписываемых врачом или отпускаемых без рецепта, способны благоприятно изменять липидный спектр, NCEP III рекомендует практически у всех пациентов, нуждающихся в медикаментозной коррекции уровня липидов, в качестве препаратов первого выбора использовать ингибиторы 3-гидрокси-Зметилглутарил коэнзима А редуктазы, или статины [I].

У больных, нуждающихся в первичной профилактике, для которых целевой уровень ХС-ЛПНП составляет ниже 130 мг/дл (3,36 ммоль/л), NCEP III предлагает начинать медикаментозную терапию одновременно с терапевтическими изменениями образа жизни. Статины снижают уровни общего ХС, ХС-ЛПНП и ТГ, а также повышают уровни ХС-ЛПВП.

Что касается уровней ХС-ЛПВП, то обе его большие фракции, а именно 2 и 3, оказывают защитное действие в отношении ИБС [8, 9]. Более того, при лечении смешанных дислипидемий статины также остаются препаратами первого выбора.

Подавляющее большинство пациентов (>90%), у которых будет проводиться терапия, достигнут целей, рекомендуемых NCEP, при снижении уровня ХС-ЛПНП примерно на 35% [10].

В обзоре, или мета-анализе, исследований вторичной и первичной профилактики у пациентов, рандомизированных в группы приема статинов, отмечалось снижение уровня холестерина на 22% и уровня ХС-ЛПНП на 30%. Эти положительные изменения сопровождались достоверным снижением рисков инфаркта миокарда, инсульта и сосудистой летальности, а также общей летальности [3, II].

Относительные польза, риск и стоимость различных статинов

В настоящее время доступны 5 статинов (аторвастатин, флувастатии, ловастатин, правастатин и симвагтатин). Что касается положительных эффектов 112], все эти препараты снижают уровни ХС-ЛПНП по меньшей мере от 30 до 35%, но обычные начальные дозы аторвастатина, флувастатина и симвастагина приводят даже к большему снижению. Более высокие дозы позволяют еще в большей степени

уменьшить уровни ХС-ЛПНП при относительно меньшем повышении уровней ХС-ЛПВП. Все статины имеют приемлемый профиль безопасности. Вызванные статинами дисфункция печени и миопатия возникают редко.

Комбинация статинов с никотиновой кислотой или фибратами позволяет в большей степени повысить уровни ХС-ЛПВП и снизить ТГ, но может повысить риск развития миопатии.

В связи с этим можно упомянуть, что церивастатин был недавно добровольно удален с рынка из-за случаев смерти вследствие рабдомиолиза, который, вероятно, развивался в основном за счет неблагоприятного идиосинкразического взаимодействия с гемфиброзилом, а также вследствие использования больших начальных доз [13].

При использовании флувастатина и правастатина можно ожидать меньшего взаимодействия с другими препаратами вследствие иных путей метаболизма. В отличие от других статинов флувастатин и правастатип не являются липофильными.

Кроме того, ингибиторы метаболизма [14], включающие дилтиазем, эритромицин, верапамил и сок грейпфрута, не повышают концентрацию флувастатина или правастатина.

Эти теоретические соображения могут иметь важное клиническое значение для больных, которым необходима комбинированная медикаментозная терапия для коррекции липидного профиля или лечения других сопутствующих заболеваний, например, сахарного диабета или гипертонии.

Эти препараты могут иметь важную область клинического применения и использования в здравоохранении при лечении пациентов с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Как сама ВИЧ инфекция, так и терапия ингибиторами протеаз могут способствовать развитию крайне неблагоприятного ли-нидного профиля [15].

Несмотря на риск развития миопатии вследствие лекарственного взаимодействия, статины, несомненно, являются препаратами выбора для снижения риска ИБС у этих пациентов. В недавно проведенном небольшом рандомизированном исследовании при назначении ингибиторов протеаз здоровым добровольцам повышение концентрации статинов составило 0% для правастатина, 79% для аторвастатина и 3059% для симвастатина. В отношении стоимости статинов, основанной на оптовых ценах лечения на один день, опубликованные данные представляют диапазон от низкой стоимости для флувастатина, составляющей $1,92, до крайне высокой для симвастатина, составляющей $4,16.17 В табл. 2 суммированы относительные преимущества, риск и стоимость при лечении начальными дозами различных статинов.

Таблица 2. Относительные польза, риск и стоимость наиболее распространенных начальных доз различных статинов, основанная на оптовых ценах лечения на один день.

Препарат, мг Польза* Риск Средняя оптовая цена, $
ХС-ЛПНП ХС-ЛПВП ТГ Без фибратов С фибратами
Аторвастатин, 10 >35 10 >15 Редко Редко 1,92
Ловастатин, 20 30-35 15 Редко Нечасто 2,64
Правастатин, 40 30-35 15 Редко Редко 2,55
Симвастатин, 20 >35

Источник: https://medi.ru/info/1448/

ESC 2019: новые европейские гайдлайны по дислипидемии используют агрессивный подход

Целевой уровень холестерина у больных стенокардией

Европейское общество кардиологов (ESC) и Европейское общество атеросклероза (EAS) в новых клинических рекомендациях избрали более агрессивный подход к лечению дислипидемии. Снижены целевые значения ХС ЛПНП для большинства категорий риска. Документ представлен на Конгрессе Европейского общества кардиологов ESC 2019 (31 августа – 4 сентября 2019 г.).

«Ключевая стратегия этих гайдлайнов – чем ниже, тем лучше, вплоть до очень низких значений ЛПНП, – так определил изменения сопредседатель рабочей группы, профессор Колин Байгент из Оксфордского университета. – Пациентам с высоким риском рекомендуется максимально снизить ЛПНП».

«Мы также рекомендуем лечить статинами агрессивно, в высоких дозах с возможностью добавления эзетимиба и ингибиторов PCSK9 для достижения целей. Это еще одно важное изменение по сравнению с прошлым документом», – добавил сопредседатель рабочей группы, профессор Франсуа Мач из Университетской клиники Женевы.

Новые целевые значения ХС ЛПНП по категориям риска

1.      Очень высокий риск (10-летний риск смерти более 10%):

снижение ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня, целевое значение ХС ЛПНП – менее 1,4 ммоль/л (менее 55 мг/дл).

2.      Пациенты с ССЗ, которые испытывают второе сосудистое событие в течение двух лет (не обязательно того же типа, что и первое):

прием статинов в максимально переносимой дозе, целевое значение 
ХС ЛПНП – менее 1,0 ммоль/л (менее 40 мг/дл).

3.      Высокий риск (10-летний риск смерти от 5 до 10%):

снижение ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня,

целевое значение ХС ЛПНП – менее 1,8 ммоль/л (менее 70 мг/дл).

4.      Умеренный риск (10-летний риск смерти от 1% до 5%):

целевое значение ХС ЛПНП – менее 2,6 ммоль/л (менее 100 мг/дл).

5.      Низкий риск (10-летний риск смерти менее 1%):

целевое значение ХС ЛПНП – менее 3,0 ммоль/л (менее 116 мг/дл).

Новые рекомендации

1.     Методы визуализации ССС для оценки риска атеросклеротических ССЗ

a.       Артериальные (сонные и/или бедренные) бляшки на УЗИ следует рассматривать как модификатор риска у пациентов с низким или умеренным риском;

b.      Определение коронарного кальция при выполнении КТ следует рассматривать как модификатор риска у бессимптомных пациентов с низким или средним риском.

2.      Липидный анализ для оценки риска ССЗ

a.       Измерение Лп (a) необходимо проводить минимум один раз в течение жизни каждого взрослого человека, чтобы выявить лиц с очень высоким наследственными уровнями Лп (a) более 180 мг/дл (более 430 нмоль/л); риск атеросклеротических ССЗ в течение жизни у них эквивалентен риску при гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии.

3.     Медикаментозная терапия гипертриглицеридемии

a.       Пациентам высокого риска (или выше) с уровнем триглицеридов 1,5 – 5,6 ммоль/л (135 – 499 мг/дл), несмотря на лечение статинами, следует рассматривать прием Омега-3 ПНЖК (икосапент этил дважды по 2 г/день) в сочетании со статинами.

4.     Лечение пациентов с гетерозиготной СГХ

a.       Пациенты с СГХ с очень высоким риском (для первичной профилактики):

снижение ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня, целевое значение ХС ЛПНП менее 1,4 ммоль/л (менее 55 мг/дл).

5.     Лечение дислипидемии у пожилых пациентов

a.       До 75 лет: лечение статинами для первичной профилактики рекомендуется в зависимости от уровня риска;

b.      Старше 75 лет: можно рассмотреть возможность назначения статинов для первичной профилактики при высоком и очень высоком риске.

6.     Лечение дислипидемии при СД

a.       СД2, очень высокий риск: снижение ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня, целевое значение ХС ЛПНП менее 1,4 ммоль/л (менее 55 мг/дл);

b.      СД2, высокий риск: снижение ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня, целевое значение ХС ЛПНП менее 1,8 ммоль/л (менее 70 мг/дл);

c.       СД1, очень высокий риск, высокий риск: рекомендуются статины:

d.      Следует рассмотреть вопрос интенсификации терапии статинами перед назначением комбинированной терапии;

e.       Если не достигнуты целевые значения, следует рассмотреть вопрос назначения статина в комбинации с эзетимибом;

f.        Терапия статинами не рекомендуется пациентам в пременопаузе с СД, которые не используют адекватную контрацепцию.

7.     Гиполипидемическая терапия у пациентов с ОКС

a.       Пациенты с ОКС, у которых ХС ЛПНП не достигают целевых значений (несмотря на прием максимально переносимых доз статина и эзетимиба), следует рассмотреть раннее назначение ингибитора PCSK9 (если возможно, во время госпитализации).

Примечания: Лп – липопротеин; ОКС – острый коронарный синдром; СГХ – семейная гиперхолестеринемия; СД – сахарный диабет; ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания; ССС – сердечно-сосудистая система.

Источник: https://medvestnik.ru/content/news/ESC-2019-novye-evropeiskie-gaidlainy-po-dislipidemii-ispolzuut-agressivnyi-podhod.html

WikiCardiolog.Ru
Добавить комментарий