Гены кандидаты артериальной гипертензии

Гены предрасположенности к артериальной гипертензии

Гены кандидаты артериальной гипертензии

6.5.2.3.1. Ренин

Ген ренина (REN) локализован на длинном плече 1-й хромосомы в локусе 1q32, содержит 9 экзонов и имеет размер 12 т. п. о. РНК-транс- крипт гена имеет размер около 1,5 т. п. о.

, его белковый продукт (REN) состоит из 406 аминокислот и вырабатывается, главным образом, клет­ками почек.

Ренин катализирует превращение ангиотензиногена в ангио­тензин, то есть активирует ренин-ангиотензиновый каскад, участвуя, таким образом, в регуляции кровяного давления [450, 499, 556].

В гене REN имеется несколько сайтов полиморфизма: HindIII, Bgl1I, Dah1, MboI, Hinfl. Однако только для двух из них (Bgl1I, MboI) показана ассоциация с АГ [260, 435, 582, 781].

В арабской популяции [246] при анализе полиморфизма MboI (замена G>A) было показано, что частота генотипа A/A значимо выше в группе больных, имеющих повышенное артериальное давление, чем в группе здорового контроля (34,7 и 14,0 % соответственно). В наших исследованиях установлено, что данный полиморфизм оказывает влияние на развитие стабильной формы АГ у детей.

У таких больных частота генотипа A/A по гену REN составляет 14,0 % по сравнению с 3,4 % у больных с транзиторной АГ (р = 0,047, х2 = 6,10 и p = 0,003, х2 = 8,57 соответственно) [83].

6.5.2.3.2. Ангиотензиноген

Ген ангиотензиногена (AGT) локализован на длинном плече 1-й хро­мосомы (1q42-q43), содержит 5 экзонов и состоит из 12 т. п. о. Белковый продукт гена имеет размеры 53 кДа и включает в себя 452 аминокисло­ты.

Ген AGT экспрессируется преимущественно в печени под контролем эстрогенов, глюкокортикоидов, тиреоидных гормонов и ангиотензина II. Кроме того, ангиотензиноген синтезируется в мозге, больших артериях, в почках и в жировой ткани.

Ангиотензиноген является субстратом для ренина, который превращает его в ангиотензин I [407].

Существует более тридцати полиморфных вариантов гена AGT, из которых наиболее изученными являются M235T и T174M [231]. В слу­чае М235Т-полиморфизма (замена треонина на метионин) показана связь Г-аллеля и генотипа T/T с повышенным артериальным давлением [269, 270, 641, 684, 711].

Важно отметить, что больные с генотипом T/T по гену AGT по сравнению с носителями М-аллеля имеют статистически значимо более высокие показатели диастолического АД (76,19 мм рт. ст. про­тив 71,47 мм рт. ст., р = 0,002) [83]. Известно, что у носителей Т-алле- ля уровень ангиотензина I в крови повышен на 15-20 % в сравнении с нормой [461, 684].

Считается, что данный полиморфизм преимущест­венно влияет на диастолическое, но не на систолическое давление. Во многих, хотя и не во всех, исследованиях показана ассоциация геноти­па T/T с артериальной гипертензией [684].

Имеются наблюдения, что полиморфизм M235T ассоциирован не только с сердечно-сосудистыми заболеваниями, но и с определенным видом физической работоспособ­ности и даже с долгожительством [11, 461].

6.5.2.3.3. Ангиотензинпревращающий фермент

Ген ангиотензинпревращающего фермента (ACE) локализован на длинном плече 17-й хромосомы в локусе 17q23, содержит 26 экзо­нов, его размер составляет 45 т. п. о. Мажорный РНК-транскрипт гена ACE имеет размер около 5 т. п. о, а его белковый продукт состоит из 1306 а. к.

и имеет размер 150 кДа [256]. Ангиотензинпревращающий фермент кодирует два изозима: соматический ACE, который экспресси­руется во многих тканях, включая эндотелий, эпителий почек и других органов, и тестикулярный — только в семенниках.

АСЕ превращает ангиотензин I в ангиотензин II, а также инактивирует брадикинин.

В настоящий момент известно более двадцати полиморфных вари­антов гена АСЕ, однако функционально наиболее значимым считается инсерционно-делеционный (I/D) полиморфизм в 16-м интроне, обуслов­ленный наличием или отсутствием Alu-повтора.

Показано, что уровень АСЕ в сыворотке у здоровых людей, гомозиготных по D-аллелю (30 % людей имеют генотип D/D), в 2 раза выше, чем у гомозигот по I-аллелю (23 % людей) и имеет среднее значение у гетерозигот (47 %). Следова­тельно, инсерция Alu-повтора приводит к пониженной экспрессии гена АСЕ. Однако I/D полиморфизм не является функциональным.

Показано его тесное сцепление с полиморфизмом 2350G>A в 17-м экзоне, который и влияет на уровень белка АСЕ в плазме крови [305]. Изучению I/D поли­морфизма гена АСЕ у больных АГ посвящены многочисленные исследо­вания [76, 165, 268, 270, 672, 681, 685, 814].

В большинстве из них досто­верных различий в частотах аллелей и генотипов этого полиморфизма у больных АГ по сравнению с таковыми в контроле не обнаружено [672, 685, 814]. Однако в ряде работ было показано, что у мужчин с геноти­пом D/D уровень АД выше, чем у гомозигот I/I. У женщин ассоциации

ІЮ полиморфизма с уровнем АД не выявлено [416, 789]. Интересно, что лица с генотипом D/D преобладают среди спортсменов, занимающихся силовыми видами спорта [454, 498, 740].

6.5.2.3.4. Рецептор 1 ангиотензина II

Ген рецептора 1 к ангиотензину II (AGTR1) локализован на длин­ном плече 3-й хромосомы в локусе 3q21-q25, содержит 5 экзонов, его размер составляет 55 т. п. о. Первые четыре экзона кодируют 5’- нетранслируемую последовательность. Кодирующая последователь­ность в 2 т. п. о. ограничена 5-м экзоном. Размер белкового продукта гена AGTR1 составляет 41 кДа.

Его первичная структура представлена 359 а. к. [329]. Существует два подтипа рецепторов, имеющих 98%-ю гомологию по аминокислотному составу: АТ1а и АТ1Ь. АТ1а синтези­руется во всех тканях, а АТ1Ь — только в плаценте, легких и печени [307].

Основная функция обоих подтипов рецептора — связывание ангиотензина II и передача сигналов вазоконстрикции и пролифера­ции гладкомышечным клеткам [330].

Существует около двадцати полиморфных вариантов гена AGTR1 [329]. Наиболее изученный полиморфизм представляет собой замену аденина на цитозин в позиции 1166 (1166А>С) [161, 226, 266, 660]. Показано, что С-аллель и генотип С/С ассоциированы с повышенным уровнем АД [265].

Однако в последующем было установлено, что дан­ный полиморфизм не является функционально значимым. Как оказа­лось, он тесно сцеплен с 810T>A вариантом в промоторной области гена AGTR1, влияющим на присоединение транскрипционных факто­ров [329].

Во многих исследованиях показана ассоциация генотипа С гена AGTR1 с предрасположенностью к АГ [396, 454, 660, 681]. Однако не все работы подтверждают такую зависимость [241].

6.5.2.3.5. Рецептор 2 ангиотензина II

Ген рецептора 2 к ангиотензину II (AGTR2) локализован на длинном плече Х-хромосомы в локусе Xq22-q23, содержит 3 экзона размером в 3,8 т. п. о. мРНК AGTR2 кодирует только третий экзон AGTR2, транскрипт которого имеет 1 т. п. о.

Белковый продукт гена AGTR2 размером 41 кДа состоит из 363 а. к. [267, 287]. Ген AGTR2 экспрессируется, главным обра­зом, в сердце, под контролем эстрогенов.

Подобно AGTR1, AGTR2 также участвует в ангиотензин II опосредованных реакциях, но, являясь его анта­гонистом, контролирует преимущественно вазодилататорные функции.

Описано пять полиморфных вариантов гена ЛЄТЯ2 [267, 287, 454]. Наиболее изученным является полиморфизм 3123С>А, сцепленный с вариантом +1675G>A в интроне 1, влияющим на начало транскрипции. Показана ассоциация 3123А варианта с АГ у взрослых женщин [454] и у мальчиков, больных гипертонией [83].

6.5.2.З.6. Рецептор 2 к брадикинину

Ген рецептора 2 к брадикинину (ВКЯ2) расположен на длинном плече 14-й хромосомы в локусе 14q32.1-q32.2, содержит 3 экзона дли­ной 39,5 т. п. о. Размер его РНК-транскрипта — около1,2 т. п. о.

, белко­вый продукт состоит из 391 аминокислоты и имеет молекулярный вес 55 кДа.

Ген ВКЯ2 экспрессируется в различных органах и тканях, в том числе и в эндотелии, участвует в вазорелаксации сосудов, стимулируя выработку эндотелиальной NO-синтазы [355, 788].

На сегодня известно два полиморфных варианта в гене ВКЯ2: заме­на в -58 позиции тимина на цитозин (-58Т>С) и инсерция/делеция 9 нук­леотидов в 1-м экзоне (ІЮ полиморфизм). Показано, что у носителей как Т-, так и Д-аллелей экспрессия гена выше, чем у носителей С- или /-ал­лелей.

Активная экспрессия гена ВКЯ2 ведет к появлению большего чис­ла рецепторов на клетку и ассоциируется с выраженной вазодилатацией. Имеются наблюдения, что аллели С и / ассоциированы с АГ, а также с повышенной выносливостью у спортсменов [296, 788].

Ассоциация с АГ подтверждена и в наших исследованиях на детях с АГ [83]. При сравне­нии частот аллелей гена ВКЯ2 (-58Т>С) у мальчиков с АГ и мальчиков контрольной группы были выявлены статистически значимые различия (р = 0,03, х2 = 4,74).

Частоты аллелей С и Т составили 41,7 и 58,3 % — в контроле, 52,7 и 47,3 % — для больных АГ соответственно.

Источник: https://medic.news/genetika_877/genyi-predraspolojennosti-arterialnoy-53672.html

Кандидатные гены эссенциальной гипертензии

Гены кандидаты артериальной гипертензии

Название генаЛокализация на хромосомеMIMЛитература
SCNN1B (1 субъединица эпители­ального Na канала16p13-p12600760Shimkets et al., 1994; Voilley et al., 1995
SCNN1G (1 субъединица эпителиального Na канала16p13-p12600761Voilley et al., 1995
АРNН (Na+/H+антипортер)1p36. 1p.35107310Mattei et al., 1988
REN (ренин)1q25- q32179820McGill et al., 1987
AGT(ангиотензинI)1q42- q43106150Isa et al., 1990
ACE (ангиотензинI конвертирующий фермент)17q22-q24106180Jeunemaitre et al., 1993. Mattei et al.,1989
PLA2 (панкреатическая фосфолипаза А2)12q23-q24.1172410Gispert et al., 1993
SAN (гипертензия, обусловленная геном, экспрессирующимся в почке)16p13.11145505Iwai et al., 1994. Samani et al., 1994
NOS3 (эндотелиальная синтаза окиси азота)7q35-q36163729Marsden et al., 1993

1.Однимиз важных звеньев в этиопатогенезесистемной артериальной гипертонииследует считать нарушение состояния ирегуляции водно-электролитного обмена.

Предполагается наличие генетическогодефекта, изменяющего ионный транспортК+и Nа+в клетку, в основе которого лежит, по –видимому, измененная структура белкаклеточных мембран (Постнов Ю. В., 1983).

Принаследственно отягощенной эссенциальнойгипертонии наблюдается увеличениесодержания Nа+внутри клетки по сравнению с внеклеточнойжидкостью. Также было отмечено снижениеотношения внутри /внеклеточный К+(В.И. Харченко и др., 1985)

2.В формированиигипертонического статуса имеет значениепатология гипотетического гена, которыйусловно обозначили SLC(Sodium-litium countertransport- Na-Li противоток). В 1982году W.

Woods с соавторами показали, что усыновей с нормальным АД от больныхродителей соотношение Na-Li было значительновыше, чем у здоровых сыновей от здоровыхродителей. Получены доказательства насемейном материале, что 2 аллели главноголокуса регулируют соотношение Na-Li(Hasstedt, 1988). Однако до сих пор картироватьэтот ген не удалось.

Изучение Na-Liпротивотранспорта, высокие показателикоторого ассоциируются с семейнойформой эссенциальной гипертонии,показало, что общая наследуемостьскорости натрий-литиевого противотранспортасоставляет 80%, причем на 50% онадетерминирована полигенным компонентом,а на 30% рецессивным моногенным фактором.Шхвацабая и соавторы в 1989г.

выявилистатистически достоверное увеличениескорости натрий-литиевого противотранспортав группе семей с наследственно отягощеннойартериальной гипертонией.

Высокоесодержание натрия в эритроцитах, а такжев лимфоцитах, встречается не только прияркой клинике гипертонической болезни,но и на ранних ее стадиях, а также и доразвития артериальной гипертензии уиндивидуумов в семьях с отягощеннойнаследственностью. Поэтому определениенарушения транспорта натрия в эритроцитахможно использовать как маркергипертонической болезни.

3.Значениекатионов Са при наследственных формахартериальной гипер-тонии.

В клинической литературе имеется многопримеров, свидетельствующих о наличииартериальной гипертонии при длительносуществующих гиперкальциемическихсостояниях, вызванных перегрузкойвитамином Д.

При исследовании элементовпериферической крови, в частноститромбоцитов, у больных эссенциальнойгипертонией выявлено повышениевнутриклеточной концентрации кальция.

4.Системаренин-ангиотензин-альдостерон в генезеартериальной гипертен-зии.Один из привлекающих наибольший интересгенов – ген ангиотен-зиногена. Молекулярныйвариант гена ангиотензиногена (1 хромосомапо каталогу Mc Kusick, в которой треонинзамещен метионином в 235 аминокислотнойпозиции, ассоциирована с эссенциальнойгипертонией и преэклампсией.

У носителейэтой мутации постоянно обнаруживаютповышенное содержание в плазме кровиангиотензиногена. Наиболее убедительныкорреляции этого измененного генотипаи предрасположенности к гипертензии вгруппах уроженцев Кавказа, у населениязападной Африки (F. Soubrier, 1994.) F.

Soubrier(1991)показал связь полиморфизма генаангиотензин – превращающего фермента,расположенного в хромосоме 17q23,с уровнем артериального давления ичастотой заболеваемости артериальнойгипертонией.

Причиной предрасположенностик артериальной гипертензии могут статьмутационные аллели гена рецепторовангиотензина 11, гена, кодирующего ренин,гена альдостерон-синтетазы и 11--гидролазы.Так, N.Hollenberg и соавт.

(1998) в своей работеотметили, что среднее значение активностиренина плазмы крови у 65 детей, обародителя которых страдали эссенциальнойгипертонией, оказалось ниже, чем у 65детей, родители которых имели нормальныецифры АД.

Это объясняется избыточнойчувствительностью сосудов сопротивлениябольных с наследственной отягощенностьюпо гипертонической болезни к такомувысокоактивному прессорному агенту,как ангиотензин, в связи с чем рефлекторнотормозится продукция ренина. В качествепримера артериальной гипертензии,обусловленной точечной мутацией гена,C. Whorwood et al.

(1966) приводят синдром Лиддла– врожденный глюкокортикоид –чувствительный псевдоальдостеронизм,протекающий с высокой гипертензией.Тяжелая гипоренинная низкоальдостероноваясемейная гипертония с задержкой Nа идефицитом калия уже в детстве возникаету гомозигот с мутантным геном11––гидроксистероиддегидрогеназы 2го типа. Отношениекортизола к гормонально – неактивномукортизону у носителей этого гена(локализован на хромосоме 16 p 13-p12)резкоснижается, минералокортикоидныерецепторы клеток оказываютсязаблокированными.

5.Среди различных форм артериальнойгипертонии со сходным фенотипом, длякоторых характерно семейное накопление,солезависимость и низкий уровень ренинавыделяют также синдромложной минералокортикоидной избыточности(AME– apparent mineralocorticoid excess) и семейныйгиперальдостеронизм, поддающийсялечению небольшими дозами гормонов(McKusick,1966).

6.В формировании гипертонического статусаважное значение имеет дефектгена, регулирующегогипоталямо–гипофизарно–адреналовуюсистему.

Под вли-яниием генетического дефектапроисходит избыточное образованиекортико-тропин–рилизинг–гормона всупраоптическом и паравентрикулярномядре гипота-лямуса, который далеепоступает в портальный кровотокаденогипофиза.

Эта область отчасти самаимеет богатую катехоламинергическуюиннервацию из структур заднего мозга.Кроме того, под влияниемкортикотропин-рилизинг-гормонавырабатывается АКТГ гипофиза, которыйстимулирует выработку глюкокортикоидовкорковым слоем надпочечников.

7.

Из известных картированных кандидатныхгенов эссенциальной гипертонии впоследнее время привлекает исследователейгенсинтазы окиси азота (NOS),который определяет уровень окиси азотав стенке кровеносных сосудов, регулирумыйкальмодулинзависимым механизмом.Идентифицировано 3 изоформы синтазыокиси азота: индуцибельная, невральнаяи эндотелиальная. В детерминацииэссенциальной гипертензии участвуетген эндотелиальной синтазы окиси азота.

8.Benediktsson и соавторы (1993) отметили у человекатесную связьгипертензии с комбинацией 2 признаков– низкий вес при рождении и большиеразмеры плаценты.

Известно,что плацентарная 11--гидроксистероиднаядегидрогеназа, которая превращаетфизиологические глюкокортикоиды винактивные продукты, защищает развитиеплода в норме.

Авторы показали вэксперименте, что между активностью11--гидроксистероиднойдегидрогеназы и ростом новорожденногоположительная, а с размером плаценты –отрицательная корреляционная связь.

9.Строениеи функция сердечно-сосудистой системыпри семейной артери-альной гипертонии.M. Radice и соавт.

при обследовании юношейв возрасте 14–19 лет с нормальнымартериальным давлением в семьях сположительным семейным анамнезом поартериальной гипертонии установили,что у подростков наблюдается большаятолщина МЖП, ЗСЛЖ и большая массамиокарда, чем в семьях, не отягощенныхпо артериальной гипертонии. По мнениюM. Radice, вовлечение в процесс сердца можетпредшествовать развитию артериальнойгипертензии.

10.Значениенервной системы при семейной артериальнойгипертензии.

В ряде клинических исследований показано,что гипертоники и индивидуумы с рискомразвития артериальной гипертонииотличаются от лиц с нормальным АД безэссенци-альной гипертонии в семейноманамнезе по физиологическим реакциямна стрес-совые ситуации.

Например,длительный счет в уме у лиц с отягощеннымсемейным анамнезом по артериальнойгипертензии приводит к более высокимцифрам АД и ЧСС или уклонению от стрессовойситуации.

11.Кроме того, отмечена тесная связьдислипидемии и артериальной гипертензии.Средимужчин 20-49 лет, имеющих гиперлипидемиюIIB и IY типов, гипертоническая болезньвстречается в 2-3 раза чаще, чем у лиц безнарушений липидного обмена.

Семейнаядислипидемическая гипертония имеетраспространен-ность порядка 1%-2% средиобщей популяции в штате Юта, по даннымWilliams, 1991.

Генами – риска при этой патологииявляются гены AnoE2 и ген эндотелина – 1вазоактивногопептида, состоящего из 21 радикала.

Источник: https://studfile.net/preview/540891/page:2/

Генеологические и молекулярно-генетические аспекты артериальной гипертензии – современные проблемы науки и образования (научный журнал)

Гены кандидаты артериальной гипертензии
1 Сафроненко А.В. 1 1 ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ В статье обобщены литературные данные о молекулярно-генетической основе развития артериальной гипертензии. Генеологические исследования показывают, что среди родственников, больных артериальной гипертензией, частота заболевания выше, чем в популяции.

Молекулярно-генетические исследования позволили доказать связь между представительством аллелей и генотипов полиморфизма М235Т гена ангиотензиногена, а также полиморфизма А1166С гена рецептора ангиотензина-II типа 1 детей и наличием гипертензии у их родственников.

Спектр генов-кандидатов, принимающих участие в реализации артериальной гипертензии, включает гены ренин-ангиотензиновой системы, метаболизма липидов, гены, определяющие состояние эндотелия сосудов, участвующие в тромбообразовании и формировании реологических свойств крови, ген метаболизма гомоцистеина.

В литературе описаны ген-генные ассоциации, определяющие поражение органов-мишеней при артериальной гипертензии, также предполагается возможность влияния одного гена на уровень экспрессии другого. Ключевые слова: артериальная гипертензия 1. Баирова Т.А.

Молекулярно-генетические маркеры и клинико-эпидемиологические аспекты эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков разных популяций, проживающих в республике Бурятия // Автореф. дис. докт. мед. наук. – Иркутск, 2009. – 39 с. 2. Гайцхоки B.C. Взаимоотношение генотип-фенотип как проблема молекулярной генетики наследственных болезней человека // http: journal.issep.

rssi.ru. (4 сентября 2006).
3. Глотов A.C., Баранов В.С. Генетический полимофизм, мультифактоиальные болезни и долголетие // Медицинская генетика. – 2007. – Т. 6. – № 4. – С. 17-29. 4. Крыжановский Г.Н. Дисрегуляционная патология. – М: Медицина, 2002. – 632 с.
5. Линчак Р.М. Генетические аспекты артериальной гипертензии.

Сообщение первое // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. – 2007. – Т. 2. – № 1. – С.126-132. 6. ОбразцоваГ.И., Глотов А.С., СтепановаТ.В., Иващенко Т.Э., КовалевЮ.Р. Клинико-генеалогические и молекулярно-генетические аспекты артериальной гипертензии у детей и подростков // Вестник Санкт-Петербургского университета. -2008. – № 1. – С.127-134. 7.

Пузырев В.П. Генетика мультифакториальных заболеваний: между прошлым и будущим // Медицинская генетика. – 2003. – Т. 2. – № 2. – С.498-508.
8. Степанов В.А. Этногеномика и наследственные основы широко распространенных болезней // Вестник РАМН. – 2003. – № 12. – С.85-88.
9. Турдиалиева С.А., Линчак Р.М., Свистов А.С., Бойцов С.А., Карпенко М.А.

Роль блокаторов ангиотензиновых рецепторов типа 1 в коррекции артериальной гипертензии у женщин фертильного возраста // Consiliummedicum. – 2003. – Т.9. – № 5. – С.164-169.
10. Шарандак А.П., Королев А.П., Дворянчикова Ж.Ю.

Роль наследственности и среды в формировании суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией (близнецовое исследование) // Кардиология. – 2002. – № 2. – С.34-38.
11. ШулуткоБ.И. Артериальнаягипертензия. – СПб.: РЕНКОР, 2001. – 382 с.
12. Hirschhorn J.N., Zhao Y., Higaki J. A comprehensive review of genetic association studies // Genet Med. 2002.

– Vol. 4, – № 2. – P. 45-61.
13. Imumorin I.G., Dong Y., Zhu H. A gene environment interaction model of stress – induced hypertension // Cardiovascular Toxicology. – 2005. – Vol. 5. – P. 109-132.
14. Wang W.Y.S., Zee R.Y.L., Morris B.J. Association of angiotensin II type 1 recept­or gene polymorphism with essential hypertension // Clin. Genetics. – 1997. – Vol. 51. – P. 31-34.

В настоящее время вероятность генетической природы артериальной гипертензии (АГ) считается вполне определенной и не подлежащей сомнению. Многие ученые признают ведущую роль наследственности, генетической составляющей при развитии АГ [5, 11]. По образному выражению Г.Н.

Крыжановского (2002), генетический аппарат является «верховным контролем» и регулятором внутриклеточных процессов, а через них – и процессов, протекающих в целостном организме [4].

При этом поиск взаимосвязи патогенетически значимых механизмов формирования АГ и генетических маркеров проводится, исходя из принятой схемы взаимоотношений между генотипом, биохимическим и клиническим фенотипом заболевания: генотип → «биохимический фенотип → клинический признак [2].

Среди родственников, больных АГ, частота заболевания выше, чем в популяции. По результатам крупного генеалогического исследования, повышенные значения АД при обследовании 5395 членов семей, больных ГБ, были выявлены в 21 % случаев. В тоже время среди 903 родственников пациентов с нормальным уровнем АД повышенные значения АД были зарегистрированы только в 9 % [5]. В результате многолетних наблюдений за больными гипертонией автор  пришел к выводу, что при наличии неблагоприятного анамнеза по обоим родителям одновременно, АГ формируется на 5-7 лет раньше, чем в группе лиц без упоминания на ГБ у их родителей [5].

Детальный анализ частоты АГ в различных группах обследуемых лиц (родители, братья и сестры, дети пробандов) выявил ряд интересных особенностей. Исследователи показали, что при наличии гипертонии у отца, процент выявления АГ у его детей существенно выше, чем в группе, где ни один из родителей не страдал этим заболеванием.

Этот процент увеличивался, если гипертонией страдала мать, и был максимальным, если повышенное АД регистрировалось у обоих родителей. Особенно часто АГ выявлялась у братьев и сестер больных ГБ.

Так, в контрольной группе среди братьев и сестер пробанда повышенные значения АД были обнаружены в 6 % случаев, а в группе семей гипертоников АГ встречалась значительно чаще – от 19 до 55 % в зависимости от наличия АГ у одного или обоих родителей[1].

Близнецовый метод позволил количественно определить долю участия генетических и средовых факторов в формировании уровня и вариабельности АД. Как известно, генетический фон монозиготных (однояйцевых – МЗ) близнецов совпадает на 100 %, тогда как дизиготных (разнояйцевых – ДЗ) – на 50 %.

Многочисленными исследованиями было показано, что конкордантность (сходство) уровня систолического АД у монозиготных близнецов составляет 54-85 %, диастолического – 54-80 % [8].

У разнояйцевых близнецов эти значения были существенно ниже и составляли для систолического АД – 39-50 %, для диастолического  АД –  27-65 % [8].

В проведенном клинико-генеалогическом и молекулярно-генетическом исследовании на 315 детях 9-17 лет, из них 179 детей страдали первичной АГ,  были установлены генные дефекты, регулирующие артериальное давление [6].

У всех детей был изучен семейный анамнез по сердечно-сосудистой патологии, проведено суточное мониторирование АД; исследованы: G83A полиморфизм гена ренина, M235T полиморфизм гена ангиотензиногена (AGT), 1/D полиморфизм гена ангиотензин-превращающего фермента, А1166С полиморфизм гена рецептора ангиотензина II 1-го типа (AGTR1), А3123С полиморфизм гена рецептора ангиотензина II 2-го типа, Т58С и I/D полиморфизм гена рецептора брадикинина 2 (BKR2).В результате выявлена связь между представительством аллелей и генотипов полиморфизма М235Т гена AGT, а также полиморфизма А1166С гена AGTR1 у детей и наличием АГ у их родственников. В группе детей с повышенным уровнем АД, где оба родителя страдали АГ, в сравнении с детьми, родители которых были здоровы, отмечалось достоверно более высокая частота встречаемости аллеля D полиморфизма I/D гена BKR2[6].

Спектр генов-кандидатов, принимающих участие в реализации артериальной гипертензии, достаточно широк и включает группы генов, контролирующих различные метаболические и гомеостатические системы, нарушения которых вовлечены в патогенез сердечно-сосудистых заболеваний.

В частности, гены ренин-ангиотензиновой системы (ген ангиотензиногена, ген ренина, ген ангиотензинпревращающего фермента и др.); гены метаболизма липидов (ген аполипопротеина AI, ген аполипопротеина В; ген аполипопротеина Е, ген липопротеинлипазы и др.); гены, определяющие состояние эндотелия сосудов (ген эндотелиальной синтазы оксида азота, ген эндотелина и др.

); гены, участвующие в тромбообразовании и формировании реологических свойств крови (ген тканевого активатора плазминогена, ген фактора свертываемости F13 и др.); ген метаболизма гомоцистеина (ген метилентетрагидрофолатредуктазы) [8].

В настоящее время наиболее изученным при АГ являются ген ангиотензиногена (АТГ), ген ренина, ген ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), генрецептора ангиотензина-II типа 1 (АТР1).  Ген АТГ был картирован в 1-й хромосоме в локусе 1q42 в той же области, что и ген ренина. Ген АПФ локализован на хромосоме 17q23.

Наиболее изученным является I/D – полиморфизм этого гена, представляющий собой наличие или отсутствие в 16-ом интроне последовательности из 287 пар нуклеотидов. Аллель, содержащий такую последовательность, получил название I (insertion) аллель, не содержащий таковой – D (deletion). Этот полиморфизм не является структурным, но оказывает влияние на степень экспрессии гена.

Человеческий ген рецептора АТР1 был клонирован и локализован на хромосоме 3q23. В настоящее время наиболее изученным при АГ является его А/С-полиморфизм в 3′-нетранслируемой области, представляющий собой замену в 1166 позиции аденина на цитозин. Таким образом, полиморфизм генотипов АТР1ограничивается следующими вариантами: АА, АС, СС [3].

Неудачные попытки целого ряда исследователей связать развитие АГ с полиморфизмом какого-либо одного гена привели к пониманию важной роли различных ген-генных ассоциаций в формировании наследственной предрасположенности к этому заболеванию.

В настоящее время описан феномен сцепления некоторых полиморфизмов, локализующихся в различных областях одного гена.

В литературе описана также возможность влияния одного гена на уровень экспрессии другого, хотя непосредственные механизмы такого взаимодействия пока остаются неизученными [7].

Литературные данные, касающиеся изучения данного вопроса, немногочисленны. В 2002 году J.N.Hirschhornccоавт.

было показано, что при отсутствии достоверных различий в распределении генотипов АПФ и АТР1 у больных АГ и здоровых, одновременное присутствие в геноме аллеля D гена АПФ и аллеля С гена АТР1 у первых достоверно ассоциировано с уровнем АД[12].Исследованиями W.Y. Wang ссоавт. была установлена взаимосвязь степени АГ с сочетанием этих же аллелей [14].

Наиболее высокие цифры систолического АД у больных АГ наблюдаются при сочетании D-аллеля гена АПФ и Т-аллеля гена альфа-аддуцина. Имеется достоверное преобладание комбинации генотипов DD гена АПФ и ТТ гена АТГ у пациентов, страдающих АГ, по сравнению с нормотензивным контролем [13].

I.G. Imumorin c соавт. (2005) изучили распределение генотипов генов АПФ, АТГ и АТР1 у 185 больных АГ и 350 здоровых. Авторы не выявили достоверных различий частоты отдельных генотипов изучаемых генов в исследуемых группах.

Вместе с тем, у молодых женщин, страдающих АГ, частота сочетаний С-аллеля гена АТР1и 6А-аллеля гена АТГ, а также С-аллеля гена АТР1 и 235Т-аллеля гена АТГ значимо превышала аналогичный показатель в группе контроля.

Был сделан вывод о существенном увеличении риска развития АГ у молодых женщин при наличии в геноме подобных аллельных ассоциаций [13].

В последние годы проводится активное изучение роли различных ген-генных ассоциаций в ремоделировании сердечно-сосудистой системы при гипертонии, а также в развитии основных осложнений АГ – инфаркта миокарда и инсульта.

У лиц с АГ, в геноме которых одновременно присутствуют генотип DD гена АПФ и генотип СС гена АТР1, наблюдается достоверное увеличение индекса массы миокарда левого желудочка, степени поражения сосудов глазного дна и микроальбуминурии по сравнению с обладателями всех других сочетаний генотипов [5].

В исследовании С.А. Турдиалиевой c cоавт. (2009) был проанализирован характер сочетаний генотипов АПФ и АТР1, а также их влияние на морфо-функциональные параметры сердечно-сосудистой системы и метаболический статус у женщин детородного возраста, имеющих АГ.

Было обнаружено, что наиболее частыми (но не достоверно) сочетаниями генотипов АПФ и АТР1 являются комбинации IDAC и DDAC, которые встречались с одинаковой частотой (29 %). Сочетания генотипов DDAA и IDAA, а также IIAA и IIAC отмечались в 12,5 %, 12,5 %, 8,3 %, 8,3 % случаев.

При одновременном носительстве D- и С-аллелей отмечался достоверно (p

Источник: https://science-education.ru/ru/article/view?id=5293

Генетические аспекты гипертонии – Geno-Code.com

Гены кандидаты артериальной гипертензии

Т.СЕРГЕЕВА, Ж.КОБАЛАВА, доктор медицинских наук, профессор. В.МОИСЕЕВ, член-корреспондент РАМН, профессор  Д.ЧИСТЯКОВ,кандидат биологичеа наук.

Российский университет дружбы народов. Государственный научный центр ГосНИИгенетика'

Артериальная гипертония (АО – одно из наиболее распространенных заболеваний (в разных популяциях ее частота составляет 25-30%). Многочисленные эпидемиологические исследования показывают, что уровень АД подвержен влиянию как генетических факторов, так и факторов окружающей среды.

Считается, что в 30% случаев колебания АД генетически детерминированы, а приблизительно на 50% обусловлены факторами окружающей среды. О важной роли генетического компонента свидетельствуют результаты семейного и близнецового анализов.

Так, степень конкордантности в группах больных АГ выше у монозиготных близнецов, чем у дизиготных, а также выше у сибсов, чем у сводных братьев и сестер. В становлении гипертонии может участвовать целый ряд генов.

О полигенности этого заболевания свидетельствует тот факт, что наследование большинства случаев АГ не подчиняется классическим менделевским законам.

Предполагают, что за развитие АГ ответственны гены: ренин-ангиотензиновой системы (РАС) – гены ренина, АПФ, ангиотензиногена, рецептора к анги- отензину II; аполипопротеинов; аддуцина; эндоте- лиальной NO-синтазы.

Один из наиболее перспективных подходов к оценке генетической предрасположенности к АГ – изучение ее ассоциации с перечисленными генами, а наилучший путь к выявлению генов – возможных кандидатов на заметную роль в развитии АГ – исследование генов, определяющих функционирование систем, влияющих на развитие сердечнососудистых осложнений. Так, генами-кандидатами являются гены РАС. РАС участвует как в регуляции АД так и в патогенезе некоторых разновидностей экспериментальной и эссенциальной гипертонии. Функционирование системы РАС определяется 4 основными белками: ренином, ангиотензиногеном, АПФ и сосудистым рецептором к ангиотензину II. За последние 10 лет был достигнут большой успех в области клонирования генов этих белков и идентифицирования информативных генетических маркеров.

Фермент ренин катализирует реакцию превращения неактивного белка ангиотензиногена, сек- ретируемого печенью, в ангиотензин I. Образование ренина является первым звеном в цепи реакций, ведущих к образованию ангиотензина II. Многочисленные исследования обосновывают роль ренина в развитии некоторых форм гипертонии. Около 30% больных эссенциальной гипертонией имеют более высокий уровень ренина, чем нормотоники. Однако для определенного вывода о влиянии гена ренина на развитие АГ необходимы дальнейшие исследования сцепления генов.

АПФ превращает ангиотензин I в ангиотензин II и инактивирует брадикинин.

Уровень АПФ в плазме детерминирован генетически на 50% и связан с полиморфизмом гена АПФ типа l/D (insertion/deletion – наличие или отсутствие 287-й пары оснований; полиморфизм – наличие в генофонде популяции нескольких аллелей какого-либо гена; аллели – сохранившиеся в популяции варианты одного гена, возникшие в результате генных мутаций и отличающиеся друг от друга последовательностью пар нуклеотидов). Данный полиморфный участок расположен в 16-м интроне гена АПФ и содержит 2 алле- ля в зависимости от наличия (аллель I) или отсутствия (аллель D) вставки из 287 пар оснований. V пациентов, гомозиготных по D-аллелю, уровень АПФ почти в 2 раза превышает уровень АПФ у пациентов, гомозиготных по аллелю I. Данные о связи АГ с полиморфизмом гена I/D АПФ весьма противоречивы, что, по-видимому, свидетельствует об отсутствии ведущей роли гена АПФ в детерминировании уровня АД у европейцев. Полиморфизм данного гена (аллель D) скорее сочетается с риском развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ. Так, в московской популяции выявлено достоверное увеличение содержания гомозиготного генотипа DD у больных АГ с гипертрофией левого желудочка, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте.

Уровень ангиотензиногена в плазме влияет на продукцию ангиотензина I. В эпидемиологических исследованиях отмечена корреляция между концентрацией ангиотензиногена в плазме и уровнем АД. С гипертонией связывают 2 полиморфных варианта гена ангиотензиногена – Т174М и М235Т. обусловленных заменой треонина СО на метионин (М) в 174-м и 235-м положениях аминокислотной последовательности. У пациентов с АГ по сравнению с нормотониками увеличена доля генотипа Т235Т. По. всей видимости, молекулярные варианты ангиотензиногена М235Т вносят важный вклад в наследственную предрасположенность к эссенци- альной гипертонии.

Ген рецептора к ангиотензину II типа 1 (АТ1) в своем 3-м нетранслируемом участке содержит полиморфный участок А1166С (замена аденина на цитозин в 1166-м положении нуклеотидной последовательности). Значительное увеличение встречаемости аллеля С у лиц с гипертонией позволило предположить, что этот вариант рецептора АТ1 вносит свой вклад в регуляцию АД.

В качестве вероятных маркеров АГ, кроме генов РАС, рассматриваются гены аполипопротеина Е и α-аддуцина (аддуцин – белок, входящий в состав клеточной мембраны и участвующий в транспорте ионов Na в клетках почечных канальцев).

Аполипо- протеин Е – один из основных липопротеинов (АП) плазмы, участвующих в транспорте и метаболизме ЛП. Синтез его контролируется 3 аллелями (е2. еЗ, е4). Аллель е4 связан с повышенным уровнем общего холестерина и ЛП низкой плотности.

Имеются данные о связи полиморфизма гена α-аддуцина с развитием эссенциальной гипертонии.

Важную роль в регуляции сосудистого тонуса играет окись азота (NO) – эндотелиальный фактор релаксации – и NO-синтаза – фермент, осуществляющий ее синтез. Окись азота приводит к релаксации гладкой мускулатуры сосудов.

В японской популяции у больных эссенциальной гипертонией обнаружено существенное повышение частоты одного из полиморфных вариантов гена эндотели- альной NO-синтазы.

Ряд форм АГ развивается в результате мутаций одного гена, в связи с чем эти случаи определяются как моногенные разновидности гипертонии, а их наследование подчиняется менделевским законам.

Моногенные формы гипертонии: синдром Лиддла (псевдоальдостеронизм); синдром GRA (glucocorticoid-remediable aldosteronism – альдосте- ронизм, излечиваемый глюкокортикоидами); синдром Гордона (псевдогипоальдостеронизм II типа); синдром кажущегося избытка минералокортикоидов.

Синдром Лиддла – аутосомно-доминантная форма гипертонии, при которой понижается уровень альдостерона в плазме крови на фоне пониженной активности ренина; гипертония при этом варианте обусловлена повышенной реабсорбцией натрия и воды в дистальных канальцах нефрона. Мутация в коротком плече 16-й хромосомы приводит к нарушению структуры белка, входящего в состав натриевого канала.

Синдром GRA (альдостеронизм. излечиваемый глюкокортикоидами) – аутосомно-доминантное заболевание, при котором происходит мутация генов ферментов, участвующих в синтезе стероидов – альдостеронсинтазы и 11β-гидроксилазы.

При данной форме гипертонии в крови повышен уровень альдостерона, 18-оксикортизола и 18-гидрокси-кортизола (последние 2 стероида являются метаболическими маркерами заболевания), активность ренина подавлена.

Молекулярная основа синдрома Гордона и синдрома кажущегося избытка минералокортикоидов в настоящее время находится в стадии изучения. Синдром Гордона впервые описан в Израиле у представителей одной семьи, в которой гипертония наследовалась по мужской линии.

Уровень альдостерона у больных находился в пределах нормы при сниженном уровне ренина. По всей видимости, причиной развития синдрома могут быть нарушения секреторной функции почек в отношении ионов калия.

Синдром кажущегося избытка минералокортикоидов характеризуется гипертонией, гипокалие- мией, подавлением РАС.

Возникает при врожденном дефиците Иргидроксистероиддегидрогеназы – фермента, ответственного за превращение гормонально-активного кортизола в неактивный кортизон.

При дефиците данного фермента кортизол проявляет свойства минералокортикоидов, связываясь с альдостероновыми рецепторами.

Таким образом, генетический компонент, несомненно, играет значительную роль в развитии АГ.

Идентификация генетического маркера, позволяющего прогнозировать развитие сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, имеет большое значение для выделения групп риска и осуществления профилактики и лечения этих заболеваний.

Изучение ассоциации полиморфизма генов с различными осложнениями АГ даст возможность оценить их относительный (популяционный) и абсолютный (индивидуальный) риск, а также прогнозировать их развитие и прогрессирование задолго до клинических проявлений.

К списку публикаций за 2000 год

Источник: http://www.geno-code.com/%D0%B3%D0%B5%D0%BD%D0%B5%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D0%B0%D1%81%D0%BF%D0%B5%D0%BA%D1%82%D1%8B-%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D0%B8.html

Генетический риск развития гипертонии

Гены кандидаты артериальной гипертензии

Генетический риск развития гипертонии

Общая информация об исследовании

Гипертония (повышенное давление) – часто встречающееся заболевание, на которое многие до пожилого возраста не обращают внимания. Однако уже в среднем возрасте оно может привести к значительным нарушениям здоровья из-за повышенной нагрузки на сердечно-сосудистую систему.

Неконтролируемое высокое кровяное давление увеличивает риск серьезных проблем со здоровьем, в том числе инфарктов и инсультов. Многочисленными исследованиями доказано, что уровень артериального давления зависит как от генетики, так и от факторов внешней среды.

Именно на фоне генетической предрасположенности к гипертонии внешние факторы оказывают наиболее значимое влияние на развитие заболевания.

Среди множества патогенетических механизмов, которые могут привести к артериальной гипертонии, ведущми являются те, которые опосредуют свое влияние через ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). Она может воздействовать на сердечно-сосудистую систему не только путем вазоконстрикции и задержки воды и натрия, но и вследствие трофических эффектов и влияния на функцию эндотелия.

Ренин действует на ангиотензиноген (кодируется геном AGT) и превращает его в ангиотензин-1.

Далее ангиотензин-1 подвергается воздействию ангиотензин-превращающего фермента и образуется биологически активный ангиотензин-2который оказывает эффекты, направленные на повышение или поддержание артериального давления.

Этот белок действует через ангиотензиновые рецепторы клеток. Существует два вида рецепторов: ангиотензиновый рецептор 1 (кодируется геном AGTR1) и ангиотензиновый рецептор-2 (кодируется геном AGTR2). Связываясь с ними, ангиотензин-2 реализует свои многочисленные функции.

Таким образом, ангиотензин-2 играет важную роль в патогенезе артериальной гипертензии, воздействуя на гладкую мускулатуру сосудов, вызывая их спазм, увеличивая периферическое сопротивление, кроме того, он вызывает гипертрофию левого желудочка при гипертонии.

https://www.youtube.com/watch?v=jP6-VN-i2Zo

На сегодняшний день установлены прогностически неблагоприятные аллели генов ренин-ангиотензиновой системы. Изменения гена ангиотензиногена (AGT C521T и AGT T704C) повышают содержание ангиотензиногена в крови, что, в свою очередь, может приводить к повышению уровня ангиотензина.

С изменением гена AGT связано развитие гипертонической болезни с ранним началом, а для беременных женщин она опасна гипертонией и преэклампсией. На фоне гормональной заместительной терапии нарушение в гене повышает риск гипертонии и инфаркта миокарда.

При изменениях в генах ангиотензиновых рецепторов (AGTR1 (А1166С) и AGTR2 (G1675A) отмечается их повышенная чувствительность к ангиотензину-2, что проявляется его основными кардиоваскулярными эффектами и реализуется в патогенезе артериальной гипертонии и ее осложнений. При чрезмерной активности ренин-ангиотензиновой системы очевидна польза от ее блокирования на разных уровнях. На этом основано использования препаратов, способных ингибировать активность данной системы.

Работа ренин-ангиотензиновой системы тесно связана с электролитами. Они поддерживают гомеостаз, что необходимо для регуляции сердечной функции, баланса жидкости и многих других процессов.

Ангиотензин-2 является основным регулятором синтеза альдостерона, который приводит к усилению реабсорбции натрия в почечных канальцах.

Генетический маркер CYP11B2 (C(-344)T) (ген альдостерон-синтазы) связан с повышением продукции альдостерона, артериальной гипертонией, инфарктом миокарда.

Определенное значение в развитии артериальной гипертонии также имеют генетические факторы, отвечающие за внутриклеточный транспорт ионов: ген ADD1 (G1378T) кодирует белок альфа-аддуцин, который участвует в транспорте ионов натрия в клетках почечных канальцев.

G-белок, кодированный геном GNB3, опосредует передачу внутрь клеток сигналов, контролирующих тонус сосудов и пролиферацию многих типов клеток. Изменение активности G-белка ассоциировано с сужением сосудов и гипертонией, гипертрофией левого желудочка. Многими работами подтверждена связь генетического маркера GNB3 C825T с развитием инсулинорезистентности и ожирения.

В комплексный анализ также включено исследование гена NOS3 (эндотелиальная синтаза азота). NO-синтаза 3-го типа – вещество, уровень которого влияет на расширение сосудов и тромбообразование. Посредством молекулярно-генетического исследования данного фермента можно своевременно диагностировать гипертоническую болезнь любого типа в любом возрасте

Таким образом, генетический анализ, оценивающий риск развития гипертонии, включает в себя исследование 9 генетических маркеров, которые позволяют выявить нарушение регуляции кровяного давления, активности работы сердечной мышцы и ее кровоснабжения, синтеза альдостерона, баланса электролитов, дифференцировки лимфоцитов и фибробластов, тонуса стенок сосудов.

Генетическая предрасположенность к гипертонии может не проявляться, поэтому лечебные мероприятия иногда требуются позднее, но наблюдение у врача и частый контроль за артериальным давлением при изменениях по исследуемым маркерам необходимы.

Наличие артериальной гипертензии у близких родственников является достоверным фактором риска развития артериальной гипертензии. Особенно высокий риск имеется у родственников первой степени родства (например, отца и сына).

По мере уменьшения степени родства снижается и степень генетического риска. Чем меньше возраст пациента, в котором у него возникла артериальная гипертензия, тем выше риск заболевания у членов его семьи.

Наследственная предрасположенность особенно ярко проявляется в пубертатном, молодом и зрелом возрасте.

У лиц старше 70 лет генетический риск развития заболевания значительно уменьшается и практически приближается к общепопуляционному.

Наследственная предрасположенность к развитию заболевания реализуется под воздействием средовых факторов, но признание роли внешних факторов в повышении заболеваемости артериальной гипертонией не уменьшает важной роли генетических факторов риска.

Профилактическое генетическое обследование при отсутствии классических факторов риска будет полезным для всех, так как генетические факторы, приводящие к повышенному артериальному давлению, достаточно распространены.

Факторы риска развития гипертонии:

  • наследственная отягощенность по артериальной гипертензии и другим сердечно-сосудистым заболеваниям, сахарному диабету;
  • возраст (с возрастом в стенках сосудов отмечается увеличение количества коллагеновых волокон, в результате стенка артерий утолщается, они теряют свою эластичность, их просвет уменьшается);
  • курение;
  • избыточное потребление поваренной соли;
  • недостаточное потребление калия (калий помогает сбалансировать содержания натрия в клетках, дефицит калия приводит к избытку натрия, что отрицательно сказывается на артериальном давлении);
  • чрезмерное употребление алкоголя;
  • ожирение;
  • низкая физическая активность;
  • храп и остановка дыхания во время сна;
  • психоэмоциональный стресс;
  • дислипидемия (общий холестерин крови > 6,5 ммоль/л (250 мг/дл) / холестерин ЛПНП > 4,0 ммоль/л (155 мг/дл) / холестерин ЛПВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и 1,7 ммоль/л);
  • нарушение толерантности к глюкозе;
  • приём оральных гормональных контрацептивов и заместительная гормональная терапия.

Когда назначается исследование?

  • При досимптоматическом определении риска артериальной гипертензии и её осложнений.
  • Если 1-2 ближайших родственника пациента страдали артериальной гипертензией / сахарным диабетом / сердечно-сосудистой патологией (в особенности при ранней (до 50 лет) болезни сердца).
  • При ишемической болезни сердца.
  • При остром инфаркте миокарда.
  • При инсульте.
  • При сахарном диабете.
  • При определении риска при гормональной заместительной терапии.
  • При наличии факторов риска (курение, избыточный вес).
  • При осложнениях беременности, связанных с гипертензивными состояниями; при определении риска гестоза во время беременности.

Источник: https://helix.ru/kb/item/850

WikiCardiolog.Ru
Добавить комментарий