Набор для профилактики тромбоэмболических осложнений

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

Набор для профилактики тромбоэмболических осложнений

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляют собой проявление одной болезни (венозные тромбоэмболические осложнения — ВТЭО) и относятся к числу распространенных причин заболеваемости и смертности.

Массивная легочная эмболия является одной из частых причин смертности в стационарах различного профиля. Легочная эмболия в высокоразвитых странах устойчиво вышла на третье место по частоте, после ишемической болезни сердца и инсульта, как причина смерти среди сердечно-сосудистых заболеваний.

Если больной переживает острый эпизод легочной эмболии, ему угрожает развитие тяжелой хронической гипертензии малого круга кровообращения с прогрессированием сердечно-легочной недостаточности.

Распространенный ТГВ нижних конечностей и таза ведет к развитию посттромбофлебитической болезни, проявляющейся хронической венозной недостаточностью, вплоть до развития трофических язв, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов.

Еще в XIX в. великий патолог Вирхов Р. определил, что в основе тромбоза лежат три фактора (триада Вирхова):

1) застой крови;

2) повышенная склонность к свертыванию;

3) повреждение сосудистой стенки.

При этом должны действовать одновременно или следовать один за другим несколько факторов, так как изменение одного фактора хотя и повышает вероятность тромбоза, но не вызывает образование тромба.

Различают факторы риска ВТЭО:

1) врожденные (первичные);

2) приобретенные (вторичные);

3) смешанные (когда у одного человека имеются врожденные и приобретенные факторы).

Учет факторов риска важен при оценке риска ВТЭО и выборе метода их профилактики. Для практических целей выделяют степени риска ВТЭО: низкую, умеренную, высокую. Степень риска тесно связана с частотой развития ТГВ и ТЭЛА.

К высокому риску относятся:

  • переломы нижних конечностей (костей голени, бедренной кости);
  • протезирование тазобедренных или коленных суставов;
  • большие хирургические операции;
  • тяжелые травмы;
  • повреждение спинного мозга.

К среднему риску относятся:

  • артроскопические операции на коленном суставе;
  • венозные катетеры;
  • химиотерапия;
  • хроническая сердечная или дыхательная недостаточность;
  • заместительная гормональная терапия;
  • злокачественные новообразования;
  • прием пероральных контрацептивов;
  • инсульты с развитием параличей;
  • послеродовый период;
  • предшествующие эпизоды ВТЭО;
  • наследственные тромбофилии.

К низкому риску относятся:

  • постельный режим более 3 дней;
  • длительное пребывание в положении сидя (например, в самолете, в машине);
  • возраст (с возрастом риск повышается);
  • лапароскопические операции (например, холецистэктомия);
  • ожирение;
  • беременность;
  • варикозная болезнь.

Профилактика ВТЭО основывается на предупреждении развития ТГВ, его ранней диагностике и своевременном лечении. Для профилактики ВТЭО рекомендуется проведение следующих мероприятий:

  • все стационарные больные должны обследоваться на наличие факторов риска и совокупный риск тромбоэмболии и получать профилактическое лечение в соответствии со степенью риска;
  • больные с низкой степенью риска должны как можно раньше активизироваться;
  • больные с умеренной и высокой степенью риска должны получать специфическую (медикаментозную) профилактику.

В соответствии с основными механизмами этиологии и патогенеза тромбоза (повышенная свертываемость крови, замедление кровотока в глубоких венах нижних конечностей) все методы его профилактики принято делить на три основные группы:

  • физические или механические (неспецифическая профилактика);
  • медикаментозные (специфическая профилактика);
  • комбинированные (их сочетание).

Физические или механические методы (неспецифическая профилактика) направлены на уменьшение замедления кровотока в глубоких венах нижних конечностей, развивающегося во время операции под общей анестезией либо в послеоперационном периоде (влияние постельного режима). Это достигается различными способами:

  • возвышенным положением нижних конечностей (подъемом ножного конца операционного стола либо кровати);
  • ранней активизацией больного в послеоперационном периоде;
  • бинтованием ног и применением эластичных чулок;
  • пневматической компрессией мышц нижних конечностей;
  • электростимуляции мышц;
  • применением тренажеров типа «ножная педаль».

Кроме того, к неспецифической профилактике ТГВ относятся:

  • уменьшение травматичности операции у хирургических больных;
  • адекватное восполнение кровопотери и гидратации;
  • использование нормоволемической гемодилюции;
  • лечение дыхательной и сердечной недостаточности;
  • профилактика инфекций;?
  • регулирование моторики желудочно-кишечного тракта и др.?

Для профилактики ВТЭО используют компрессионные гольфы или чулки. При восстановлении физической активности, а также у пациентов, исходно сохраняющих достаточный уровень мобильности, следует использовать обычный лечебный или профилактический трикотаж. Данный вариант изделий обеспечивает адекватный венозный отток в движении. Необходимый функциональный класс изделия подбирается с учетом наличия или отсутствия хронических заболеваний вен у пациента. Необходимости в круглосуточном использовании лечебного и профилактического трикотажа для профилактики ВТЭО нет.

Эластичные бинты могут быть использованы для профилактики ВТЭО только в том случае, если их наложение проводит врач, владеющим правильной техникой бинтования, или специально обученная медицинская сестра.

Использование эластичных бинтов, наложенных самостоятельно пациентом или неподготовленным медицинским работником, не может считаться мерой профилактики ВТЭО и недопустимо в клинической практике.

Бинтование конечности следует проводить в горизонтальном положении (до подъема с постели) от пальцев стопы, с обязательным захватом пятки, каждый последующий тур бинта должен накрывать предыдущий на 2/3. Верхняя граница эластического бандажа должна на 10–15 см перекрывать проксимальную границу пораженного венозного сегмента.

Для профилактики ВТЭО может быть использована прерывистая пневматическая компрессия нижней конечности. Она проводится с помощью специального компрессора и манжет, разделенных на несколько камер.

Последовательное раздувание камер создает эффект «бегущей волны», что полезно при отсутствии собственных активных мышечных сокращений. В результате у обездвиженных пациентов существенно увеличивается скорость венозного кровотока.

Осуществляют компрессию на протяжении всего периода нахождения пациента на постельном режиме.

Медикаментозная профилактика осуществляется назначением лекарственных средств, действующих на систему гемостаза. Применяют три основные группы препаратов:

  • прямые антикоагулянты — нефракционированный гепарин (НФГ) и низкомолекулярные гепарины (НМГ);
  • непрямые (оральные) антикоагулянты (ОАК);
  • селективный ингибитор фактора Xa (фондапаринукс).

В основу методики назначения мини-доз НФГ положена концепция, согласно которой для предупреждения тромбообразования достаточно небольших количеств антикоагулянта, если вводить его до начала внутрисосудистого свертывания крови (например, до операции).

С профилактической целью нфг вводят:

  • у нехирургических больных: подкожно 5000 ЕД 3 раза в сутки;
  • в общей хирургии у больных с умеренным риском: подкожно 2500 ME за 2–4 ч до операции, затем 2500 через 6–8 ч после операции, далее по 5000 ЕД 2–3 раза в сутки; у больных с высоким риском: подкожно 5000 ME за 2–4 ч до операции, затем 5000 ME через 6–8 ч после операции, далее по 5000 ME 3 раза в сутки.

Благодаря такому введению гепарин медленно поступает в кровоток, что обеспечивает низкую, но постоянную концентрацию его в плазме крови и тем самым длительную защиту больного от возникновения ТГВ.

В современной клинической практике для профилактики ВТЭО предпочтение отдается НМГ, преимущество которых по сравнению с НФГ подтверждается многочисленным исследованиями. Изучение их фармакологических свойств показало, что они обладают высокой ингибирующей активностью фактора Ха.

За счет этого НМГ имеют более выраженный противотромботический эффект, поскольку блокируют коагуляционный каскад на более ранней стадии. Применение НМГ не требует регулярного лабораторного контроля, и реже, чем при использовании НФГ, сопровождается развитием кровотечения и тромбоцитопенией.

С профилактической целью НМГ назначают подкожно 1 раз в сутки с учетом массы тела больного.

Эноксапарин назначают:

  • у нехирургических больных: подкожно 40 мг 1 раз в сутки;
  • в общей хирургии у больных с умеренным риском: подкожно 20 мг за 2 ч до операции или 40 мг за 12 ч до операции, или 20–40 мг через 12–24 ч после операции, далее 20–40 мг 1 раз в сутки;
  • в общей хирургии у больных с высоким риском: подкожно 40 мг за 12 ч до операции или через 12–24 ч после операции, затем 40 мг 1 раз в сутки.

Надропарин назначают:

  • у нехирургических больных с высоким риском: подкожно 0,4 мл при массе тела до 70 кг; 0,6 мл при массе тела больше 70 кг;
  • в общей хирургии: подкожно 0,3 мл за 2–4 ч до операции, затем 0,3 мл 1 раз в сутки.

Продолжительность профилактического применения НМГ должна быть не менее 10 дней (иногда до 3 месяцев). Для профилактики ТЭЛА селективный ингибитор фактора Xa — фондапаринукс назначается:?

  • у нехирургических больных: подкожно 2,5 мг 1 раз в сутки;?
  • у хирургических больных: подкожно 2,5 мг через 6–24 ч после операции, затем 1 раз в сутки.?

ОАК являются средством выбора для длительной профилактики рецидива ВТЭО.

ОАК эффект проявляют медленно (в течение нескольких суток), поэтому они не подходят для раннего лечения ВТЭО, а также в случаях, когда необходимо быстрое появление антикоагулянтного действия. Кроме того, из-за медленного прекращения антитромботического эффекта препараты этой группы не следует использовать для краткосрочной дооперационной профилактики венозного тромбоза.

Из ОАК в основном применяют варфарин. При недоступности варфарина следует использовать другие производные кумарина.

https://www.youtube.com/watch?v=Q9JEJH5yvdQ

При отсутствии противопоказаний подбор дозы варфарина начинают одновременно с парентеральным введением прямых антикоагулянтов (НФГ, НМГ). Эффективную дозу АВК подбирают таким образом, чтобы поддерживать значения международного нормализованного отношения (MHO) в пределах от 2,0 до 3,0.

Чтобы поддерживать терапевтический уровень гипокоагуляции во время перехода с парентеральных антикоагулянтов на варфарин, необходимо соблюдать два условия:1) длительность одновременного парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов (НФГ, НМГ, фондапаринукса) и приема варфарина должна составлять не менее 5 сут.;

2) парентеральное введение антикоагулянтов можно прекратить не ранее чем в двух последовательных анализах, взятых с интервалом примерно в сутки (два последовательных дня), при этом значения MHO должны превышать нижнюю границу терапевтическо го диапазона (2,0 и выше).

Источник: https://health-kz.com/2015/10/20/profilaktika-venoznyih-tromboembolicheskih-oslozhneniy/

Тромбоэмболические осложнения: виды, причины и степени риска, выявление, лечение и профилактика

Набор для профилактики тромбоэмболических осложнений

© Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Тромбоэмболические осложнения являются довольно серьезной проблемой в хирургии, потому что не только вызывают тяжелое течение послеоперационного периода, но и могут привести к внезапной гибели пациента. По статистике, около 100 тысяч пациентов в России ежегодно погибают от внезапной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Летальность при развитии массивной тромбоэмболии легочной артерии составляет около 5%. Тромбоэмболия представлена тромбами, образующимися в просвете сосудов и разносящимися с потоком крови по организму. Чаще тромбы образуются в просвете вен нижних конечностей, а затем попадают в правую половину сердца и далее в артерии легких.

Вне зависимости от размера тромба происходит закупорка артерии того или иного диаметра, вследствие чего участок легочной ткани, кровоснабжаемый отходящими от закупоренной артерии ветвями, не получает должного питания, и ткань отмирает.

Чем больше тромб, тем шире просвет закупоренной артерии, тем большее число ветвей не получают крови, тем в более обширном участке легкого гибнут клетки. Гибель, или некроз, клеток называется инфарктом легкого.

Это патогномоничный морфологический признак для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

тромбоэмболия легочной артерии с последующим инфарктом легкого

Если инфаркт легкого вследствие обтурации легочной артерии тромбом привел к поражению большого количества легочной ткани, наступает острая сердечно-легочная и дыхательная недостаточность, что без лечения приводит к летальному исходу. Вот почему профилактика тромбоэмболии в постоперационном периоде является одной из актуальных проблем хирургии.

Но тромбоэмболия легочной артерии представляет опасность для больных не только хирургического, но еще и урологического, травматологического, гинекологического и акушерского профиля. То есть для всех больных, которым планируется или уже проведено оперативное вмешательство.

Кроме тромбоэмболии легочной артерии, к тромбоэмболическим осложнениям относится тромбоз нижней полой вены и острый флеботромбоз нижних конечностей. Эти тромбозы не только являются непосредственным фоном для развития ТЭЛА, но и сами по себе несут угрозу для здоровья пациента.

тромбоз глубоких вен голени (слева) и нижней полой вены (справа)

Причины тромбоэмболии

Причинные факторы венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) можно условно подразделить на нарушения нормального кровотока в венах нижних конечностей, а также на предрасполагающие факторы.

К первой группе причин можно отнести все факторы, способствующие активации так называемой триады Вирхова, суть которой заключается в следующем.

Образование тромба в просвете сосуда возможно в том случае, если в вене замедляется ток крови, присутствует нарушение целостности сосудистой стенки, а также имеется склонность к гиперкоагуляции крови.

Все эти условия возникают во время раннего постоперационного периода у пациентов с заболеваниями, требующими экстренного или планового хирургического вмешательства.

Так, развитие ВТЭО возможно при следующих состояниях (в скобках указан процент больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями из общего числа прооперированных):

  • Операции на органах брюшной полости, в том числе лечебная или диагностическая лапароскопия (19)%,
  • Гинекологические операции, в том числе лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и операция кесарева сечения (11.2%),
  • Урологические операции, в том числе резекция аденомы простаты (7.1%),
  • Нейрохирургические операции (24%),
  • Операции по поводу злокачественных опухолей различной локализации (30%),
  • Протезирование  коленного или тазобедренного суставов, а также сочетанная травма и переломы, требующие операции или длительной иммобилизации (обездвиживания) пациента (84%).

К предрасполагающим факторам относятся:

  1. Пол – у женщин тромбы в венах образуются чаще в силу гормональных особенностей,
  2. Возраст – чем старше человек, тем выше вероятность тромбообразования в венах,
  3. Образ жизни – «сидячая» и малоподвижная работа способствуют застою крови в венах,
  4. Наличие варикозно расширенных вен в нижних конечностях – чем больше узлов и чем выше несостоятельность клапанов вен, тем медленнее ток крови по сосуду и выше склонность к агрегации тромбоцитов,
  5. Прием гормональных контрацептивов (КОКи – комбинированные оральные контрацептивы), которые значительно изменяют реологические свойства крови,
  6. Наследственные нарушения свертывающей системы крови – тромбофилия, или склонность к повышенному тромбообразованию.

Как оценить риск возникновения ВТЭО?

Любой врач хирургической специальности, планирующий оперативное вмешательство своему пациенту, должен уметь оценить риски возникновения тромбоэмболических осложнений, и в частности, риск развития ТЭЛА.

Оценка рисков ВТЭО определяется исходя из характера хирургического вмешательства:

  • Низким риском тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде у хирургических больных характеризуются неосложненные малые операции. Риск ТЭЛА при их проведении составляет менее 0.2% от числа всех прооперированных, в том числе с  0.002% летальных случаев в результате массивной тромбоэмболии. К подобным относятся лапароскопические вмешательства, чрезуретральные урологические манипуляции на простате.
  • Средняя степень риска с частотой возникновения тромбозов у менее, чем 5% прооперированных пациентов, характерна для больших операций. К ним относятся удаление желчного пузыря, аппендэктомия с осложнениями (флегмонозный, гангренозный аппендицит), операция кесарева сечения или ампутация матки, удаление части желудка или кишечника, удаление аденомы простаты с чрезпузырным доступом.
  • К вмешательствам, которые сопровождаются высокой частотой ВТЭО (более 80% тромбозов в глубоких венах голеней, более 40% тромбозов в нижней полой вене и более 10% ТЭЛА, в том числе с летальным исходом), относятся расширенные операции – удаление злокачественных новообразований, травматологические и ортопедические с протезированием суставов операции, а также нейрохирургические вмешательства.

В связи с этим первая группа операций подразумевает под собой низкую степень риска ВТЭО, вторая группа – умеренную степень риска, и третья группа – высокую степень риска ВТЭО.

Какими симптомами проявляются тромбоэмболические осложнения?

Такие осложнения, как тромбоз глубоких вен нижних конечностей, характеризуют выраженные болевые ощущения в голени и в стопе, сопровождающиеся синим или фиолетовым цветом кожи ниже места тромбоза.

Эти симптомы обусловлены тем, что при закупорке вены кровь не оттекает от конечности, приводя к распирающей боли.

Даже незначительный дискомфорт в одной или в обеих конечностях после операции не должен оставаться без внимания врача.

острый тромбоз вен ног

Тромбоэмболия легочной артерии имеет проявления различной степени выраженности. Иногда в силу незначительности симптоматики ТЭЛА мелких ветвей может остаться нераспознанной, приводя к осложнениям со стороны легких и сердца, например, к развитию хронической тромбоэмболической легочной гипертензии.

больной с ТЭЛА

Обычно ТЭЛА мелких ветвей сопровождается приступами сухого кашля или кровохарканья с болью в грудной клетки различной локализации. Часто у пациента отмечаются приступы внезапной одышки и чувство нехватки воздуха. Может присутствовать потеря сознания.

Массивная ТЭЛА характеризуется выраженным болевым синдромом в грудной клетке, одышкой, кровохарканьем и цианозом (посинением) кожи лица, шеи, мочек ушей и груди строго до горизонтальной линии между сосками. Мгновенно может наступить клиническая смерть, без лечения переходящая в биологическую смерть. В некоторых случаях пациент может просто встать и умереть.

Диагностика ВТЭО

Диагноз тромбоза глубоких вен голени или нижней полой вены может быть подтвержден с помощью УЗИ сосудов.

рентген-признаки ТЭЛА (рис.: ННЦ «Институт кардиологии Н.Д. Стражеско»)

ТЭЛА подтверждается с помощью рентгенографии органов грудной клетки, но отсутствие характерных рентгенологических признаков не является обоснованием для исключения диагноза. Другими словами, диагноз тромбоэмболии даже при нормальной рентгенограмме ОГК может быть установлен на основании клинических данных.

Обязательным исследованием при подозрении на ВТЭО является исследование крови на Д-димер, а также исследование свёртывающей системы крови (показатели МНО, фибрин, время свертывания крови, ассоциированное частичное тромбиновое время – АЧТВ,  протромбиновое время – ПТВ и протромбиновый индекс – ПТИ).

После комплексной оценки полученных данных начинается лечение.

Лечение тромбоэмболических осложнений

Любому врачу необходимо помнить, что смертность при массивной ТЭЛА без лечения составляет более 90%, поэтому терапию нужно начинать как можно раньше.

Основной принцип лечения заключается в растворении тромба и в коррекции нарушения в свёртываемости крови. В связи с этим в отделении реанимации пациенту внутривенно вводят следующие препараты:

  • Низмолекулярные гепарины – гепарин в дозе 31-33 000 ЕД/сут в течение 5-7 дней или эноксапарин в дозе 180 мг/сут в течение 5-7 дней,
  • Препараты для проведения тромболизиса – стрептокиназа в дозе 250 000 ЕД в первые 30 минут, затем 100 000 ЕД в первые сутки или альтеплаза в дозе 100 мг в первые сутки.

Из таблетированных препаратов применяется варфарин в дозе 10 мг в течение 5-7 дней.

кава-фильтр, улавливающий тромбы

При наличии показаний пациенту может быть проведено хирургическое лечение тромбозов – установка кава-фильтра в просвет нижней полой вены или эмболэктомия нижней полой вены.

Показаниями для операции являются следующие:

  1. Рецидивирующая ТЭЛА при проведении адекватной антикоагулянтов терапии,
  2. Обширный или прогрессирующий тромбоз нижней полой вены,
  3. Планирующаяся или проведенная операция у пациента с перенесенной ТЭЛА.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Профилактические мероприятия в отношении тромбозов и тромбоэмболии можно разделить на физические и фармакологические.

К первой группе относятся ранняя активизация пациента после операции (на 2-3-и сутки), ношение компрессионного трикотажа до и после операции, а также перемежающую пневмокомпрессию. Ношение компрессионного белья препятствует застою крови в венах нижних конечностей, что значительно уменьшает риск возникновения тромбоза.

Так, ношение эластических гольф до колена снижает риск возникновения ТЭЛА до 8.6% у пациентов с высокой степенью риска, в то время как ношение чулок до паха – до 3.2%. Ношение компрессионного белья у пациентов с низкой и со средней степенями риска возникновения ВТЭО снижает риск тромбозов и тромбоэмболии в общем-то до 0%.

Компрессионный трикотаж можно приобретать всем пациентам, планирующимся на операцию в аптеке или в ортопедическом салоне. Если же операция проведена по экстренным показаниям, родственники пациента должны передать ему чулки или гольфы как можно раньше после операции.

Перемежающая пневмокомпрессия представляет собой накладывание манжеты, нагнетающей воздух, попеременно на лодыжку и на бедро с разным давлением – 20 мм рт ст в зоне голени и 35 мм рт ст в зоне бедра. Это способствует улучшению тока крови по венам нижних конечностей.

Фармакопрофилактика осуществляется с помощью раннего введения гепарина подкожно (уже за два часа до операции 5000 ЕД), а затем введения в дозе 5000 ЕД х 3-4 раза в день на протяжении 7-10 дней. Кроме этого, пациенты, не имеющие противопоказаний для приема варфарина, получают его в дозе 2.5 мг/сут на протяжении 1-1.5 месяцев.

Вывести все публикации с меткой:

Источник: https://sosudinfo.ru/arterii-i-veny/tromboembolicheskie-oslozhneniya/

Набор для профилактики тромбоэмболических осложнений

Набор для профилактики тромбоэмболических осложнений

Причины возникновения тромбоэмболии главным образом подразделяются на те, что связаны с нарушением нормального кровотока в венах на ногах, и те, что можно назвать предрасполагающими факторами.

В первом случае возможно образование тромба в просвете сосуда, когда в вене происходит замедление тока крови, есть склонность к гиперкоагуляции крови, либо присутствует факт нарушения целостности стенки сосуда.

Данные факторы имеют место быть преимущественно в послеоперационный период, их воздействие распространено на пациентов, которые страдают патологиями, требующими планового или экстренного вмешательства хирургов.

Если рассматривать более подробно, то тромбоэмболические осложнения развиваются вследствие следующих причин:

  • Операционные вмешательства в органы брюшной полости;
  • Урологические и гинекологические операции;
  • Операции по удалению злокачественных опухолей разной локализации;
  • Проведенные нейрохирургические операции;
  • Протезирование тазобедренного или коленного суставов, травмы в сочетании с переломами, которые требуют достаточно длительного обездвиживания больного.

https://www..com/watch?v=ytcopyrightru

Предрасполагающие факторы представлены следующим перечнем:

  • Возраст человека – вероятность тромбообразования находится в прямой зависимости от возраста человека. Чем больше возраст, тем выше риск возникновения тромбоэмболии;
  • Половой признак – под действием гормональных особенностей женщины в большей степени подвержены риску образования тромбов в венах;
  • Физическая неактивность – «сидячая работа» и малоподвижный образ жизни в целом провоцируют застой крови в венах человека;
  • Варикоз – наличие расширенных венозных сосудов в ногах;
  • Применение гормональных контрацептивов в значительной степени влияют на реологические свойства крови;
  • Наследственная тромбофилия либо предрасположенность к повышенному тромбообразованию.

В этих случаях непосредственно перед хирургическим вмешательством необходимо правильно оценить существующие риски. Рассмотрим их основные группы.

Тромбоэмболия вызывает различного рода симптомы, характер которых зависит от локализации тромба и места, где им была вызвана закупорка сосуда и последующая ишемия тканей.

Статистика показывает, что наиболее часто у пациентов диагностируется тромбоэмболия ног. Развитие тромбофлебита вызывает гангрену, за которой следует потеря дееспособности ног или летальный исход.

Закупорка сосудов головного мозга вызывает инсульт. Блокировка сосудов брюшной полости вызывает острую боль в животе, последствия могут быть весьма грустными – это развитие ишемии кишечника или других важнейших органов пищеварительной системы.

Начальной стадией клинической диагностики станет осмотр и сбор информации полученной со слов пациента. Врачом определяется наличие факторов предрасположенности к тромбоэмболии, и выявляются симптомы. С целью определения места образования тромба могут пациента направляют на ультразвуковое обследование или ультразвуковую допплерографию.

Такое клиническое исследование как флебография поможет исследовать венозное русло больного, потому как точно отображает отклонения от нормального строения венозной сети.

Компьютерная томография с высокой точностью определит, где находится тромб.

Ангиография (рентгеноконтрастное обследование), осуществляется путем введения в легкие контрастного вещества. Данную методику исследования стандартно применяют при диагностике ТЭЛА.

Перфузионная сцинтиграфия легких, помогает определить, в какие участки легкого поступает воздух, но нарушено кровоснабжение. Данная методика применима в случае наличия у пациента противопоказаний к проведению компьютерной томографии.

Помимо базовых исследований, пациенту назначают процедуры, которые могут выявить патологии и заболевания, не связанные с тромбоэмболией. К таким процедурам относится, например, Рентгенография. Назначают данную процедуру с целью исключения механических повреждений костных тканей, каких-либо новообразований или очагов воспаления и пр.

Ультразвуковое исследование сердечной мышцы, или эхокардиографию – ЭКГ. Данное исследование помогает выявить изменения в структуре сердца, что позволяет дифференцировать тромбоэмболию от сердечной недостаточности или инфаркта.

Как оценить риски. Группы риска

Каждый хирург перед плановым оперативным вмешательством должен оценить уровень риска развития тромбоэмболии. Эта оценка напрямую зависит от характера хирургического вмешательства. Существует 3 вида риска: низкий, средний и высокий.

В группе с низким риском развития тромбоэмболического осложнения в послеоперационный период находятся больные, которым предстоят малые (неосложненные) хирургические вмешательства.

При проведении данных операций риск ТЭЛА очень мал и составляет лишь 0,3% от общего числа прооперированных пациентов. И всего 0,002% летальных исходов вследствие развития послеоперационной тромбоэмболии.

В качестве примера можно привести лапароскопические операции, чрезуретральные урологические вмешательства и пр.

https://www..com/watch?v=ytcreatorsru

К группе средней степени риска относятся пациенты, ожидающие большого хирургического вмешательства. Общее количество послеоперационных осложнений в виде возникновения тромбоэмболии в этой группе составляет уже 5%. К таким операциям относятся: аппендицит (гангренозный, флегмонозный), удаление матки, ампутация части желудка или кишечника, кесарево сечение и т.п.

Высокой степенью риска возникновения послеоперационных тромбоэмболических проблем обладают расширенные операции. Сюда можно отнести травматологические операции, ортопедические вмешательства с протезированием суставов, удаление злокачественных новообразований, нейрохирургические операции.

В процентном выражении последствия проведения данных вмешательств, характеризующиеся тромбоэмболическими осложнениями можно представить следующим образом: более 80% тромбозов в глубоких венах голеней, более 40% тромбозов в нижней полой вене и более 10% ТЭЛА, в том числе с летальным исходом.

В соответствии с данной классификацией первая группа оперативного вмешательства характеризуется низкой степенью риска ВТЭО, вторая группа операций находится в умеренной степени риска, и последняя – третья группа операций имеет высокую степень риска ВТЭО.

Виды терапии ВТЭО

Необходимо понимать, что летальным исходом заканчивается массивная ТЭЛА в 90 случаев из 100 без применения правильной терапии. Именно поэтому важно в кратчайшие сроки диагностировать тромбоэмболию и назначить правильный курс лечения.

Главной задачей этой терапии является растворение образовавшегося тромба и коррекция нарушений в свертываемости крови. С этой целью в отделении реанимации пациент получает ряд специализированных препаратов в виде инъекций. Если речь идет о более ранних этапах развития патологии, то пациенту предлагают пройти курс лечения таблетированной терапии.

Из таблетированных препаратов больным часто назначают Кардиомагнил. Показаниями к применению данного препарата являются различные сердечно-сосудистые заболевания с высокой степенью вероятности образования тромбов.

Также средство используется в целях профилактики инфаркта миокарда. Врачами подтверждена высокая степень эффективности препарата по предотвращению заболеваний сердца и сосудов и предупреждению агрегации тромбоцитов.

Если у пациента присутствуют соответствующие показания, врач может назначить хирургическое лечение. К показаниям для операции можно отнести:

  • Обширный либо прогрессирующий тромбоз нижней полой вены;
  • Рецидивирующая ТЭЛА при проведении терапии с применением таблетированных препаратов;
  • Планируемое или проведенное оперативное вмешательство у пациента с перенесенной ТЭЛА.

Рекомендации по профилактике

Огромное значение в практикующей хирургии имеет профилактика тромбоэмболии.

Все профилактические меры, применяемые в целях предупреждения патологии можно разделить на 2 группы – это физические и фармакологические. В первую группу входят:

  • быстрая (на 3 день) активизация пациента после операции;
  • применение компрессионного белья до проведения хирургического вмешательства и после. Его применение не дает крови застояться в венах нижних конечностей, что снижает риск образования тромбов. Использование компрессионного трикотажа снижает риск возникновения ВТЭО до минимальной отметки у пациентов низкой и средней группы риска.

Если операция плановая, больной может приобрести компрессионное белье в аптеке или ортопедическом салоне, если хирургическое вмешательство экстренное, тогда родственникам необходимо в кратчайшие сроки после проведенной операции передать белье.

Фармакопрофилактика тромбоэмболии в послеоперационный период осуществляется с помощью препарата Кардиомагнил. В этих целях, после хирургического вмешательства, показан ежедневный прием 1-2 капсул.

Для профилактики тромбоза сосудов, рецидива инфаркта нужно выпивать по 1 таблетке в день.

https://www..com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

1. Дробот Е. В., Алексеенко С. Н., “Профилактика заболеваний”.2. Журнал Трудный пациент “Преддиабет: диагностика и лечение”.3. Литвицкий П.Ф. “Алгоритмы образовательных модулей по клинической патофизиологии”.4.

Кумар В., Аббас А.К., Фаусто Н., Астер Дж.К. “Основы патологии заболеваний по Роббинсу и Котрану”.5. Педиатрия. Национальное руководство / Под ред. А.А. Баранова.6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф.

“Эндокринология”.

Источник: https://motiv-tarif.ru/nabor-profilaktiki-tromboembolicheskikh-oslozhneniy/

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Набор для профилактики тромбоэмболических осложнений

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), объединяющие тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), относятся к числу распространенных причин заболеваемости и смертности, в связи с чем представляют собой одну из актуальнейших медицинских проблем, затрагивающей практическую деятельность врачей различных специальностей.

Эпидемиологические данные: частота ТГВ в общей популяции ежегодно составляет около 160, с частотой смертельной ТЭЛА 60 на 100000 населения, причем эти цифры имеют тенденцию к неуклонному росту. Легочная эмболия (ЛЭ) в высокоразвитых странах устойчиво вышла на третье место по частоте, после ИБС и инсульта, как причина смерти среди сердечно-сосудистых заболеваний.

Различныехирургические вмешательства в той или иной степени сопряжены с опасностью развития ВТЭО. Среди всех оперированных, клинически проявляющаяся ТЭЛА встречается в 2,3-10,5% наблюдений.

ТЭЛА прочно удерживает 2-3 место в структуре летальности в хирургических стационарах. От этого осложнения умирают 0,1-0,4% оперированных больных.

ТЭЛА является причиной 5% летальных исходов после общехирургических и 23,7% – после ортопедических операций.

Венозный тромбоз может возникнуть при нару­шении кровообращения (застой крови), поврежде­нии эндотелия сосудистой стенки, повышенной способности крови образовывать тромбы (гиперко­агуляция и ингибирование фибринолиза), а также при сочетании этих причин.

Наиболее значимыми для возникновения венозного тромбоза являются гемодинамические нарушения (замедление крово­тока). В этих условиях ключевую роль в формирова­нии тромба играет активация процессов свертыва­ния крови, приводящая к образованию фибрина.

Вероятность венозного тромбоза увеличивается, если у больного имеется врожденная или приобретен­ная тромбофилия.

С наличием тромбофилии могут быть связаны многие случаи «неожиданного» веноз­ного тромбоза и легочной тромбоэмболии (в част­ности, возникающие у лиц молодого возраста, не имеющих серьезных клинических факторов риска).

Инициировать тромбоз у пациентов с тромбофилией могут оперативные вмешательства, травмы, бере­менность и роды, т.е. те состояния, которые сопро­вождаются повреждением тканей, изменением то­нуса сосудов и гормонального фона. Высокий риск флеботромбоза существует у больных, страдающих злокачественными новообразованиями.

Повреждение венозной стенки,нарушение це­лостности эндотелиального слоя и обнажение субэндотелиальной зоны являются важными механиз­мами, инициирующим тромбоз. Среди причин – прямое повреждение при установке эндовазальных катетеров, внутрисосудистых устройств (фильтров, стентов и пр.), протезировании вен, травме, опера­ции.

К повреждению эндотелия приводят гипоксия, вирусы, эндотоксины.

Обширные оперативные вме­шательства, тяжелые механические травмы, массив­ная кровопотеря, распространенные ожоги, инфек­ционные заболевания и сепсис включают механизм системной воспалительной реакции, заключаю­щийся в выработке и выделении в кровоток боль­шого числа биологически активных соединений (гистамина, серотонина, фрагментов комплемента, лейкотриенов, брадикинина, фактора релаксации сосудов). Каскад цитокинов активирует лейкоциты и способствует их адгезии к эндотелию. Выделяемые активированными лейкоцитами мощные оксиданты вызывают гибель эндотелиальных клеток с по­следующим обнажением субэндотелиального слоя.

Нарушение кровотокавызывается варикозным расширением вен, сдавлением сосудов извне (опу­холями, кистами, воспалительными инфильтрата­ми, увеличенной маткой, костными фрагментами), разрушением клапанного аппарата после перенесенного ранее флеботромбоза.

Одной из важных причин замедления тока крови служит иммобилиза­ция, приводящая к нарушению функции мышечно-венозной помпы.

У хирургических и терапевтических боль­ных, вынужденных соблюдать постельный режим, недостаточность кровообращения, кроме замедле­ния тока крови, приводит к повышению венозного давления, вазодилатации, увеличению вязкости крови.

Полицитемия, эритроцитоз, дегидратация, диспротеинемия, значительное увеличение содер­жания фибриногена, повышая вязкость крови, за­медляют кровоток, что в свою очередь также способствует тромбообразованию.

У хирургических больных риск венозного тром­боза зависит от травматичности (обширности) и продолжительности оперативного вмешательства.

Немаловажное значение имеют со­матический статус пациента на момент операции, наличие сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы, вид анестезии, дегидратация, а также длительность иммобилиза­ции.

Клинические ситуации, в которых у пациентов нехирургического профиля следует серьезно опа­саться возникновения ВТЭО, представлены ниже.

– Выраженная сократительная дисфункция миокарда;

– Тяжелые заболевания легких (особенно с выраженной дыхательной недостаточностью, искусственной венти­ляцией легких);

– Сепсис, острая инфекция (пневмония и др.);

– Онкологические заболевания;

– Гормонотерапия, химиотерапия, рентгенотерапия у онкологических пациентов;

– Сдавление вен (опухолью, гематомой и пр.);

– Заболевания центральной или периферической нерв­ной системы с плегией или глубоким парезом одной или обеих нижних конечностей

– Возраст >40 лет (с увеличением риск растет; обычные градации>40, >60 и >75 лет)

– Постельный режим (более 3 сут), длительное положе­ние сидя (например, авиаперелет продолжительностью более 3 ч);

– Применение пероральных контрацептивов, содержа­щих эстрогены, или гормональная заместительная те­рапия;

– Воспалительные заболевания толстой кишки;

– Нефротический синдром;

– Ожирение;

– Венозный тромбоз и/или легочная тромбоэмболия в анамнезе;

– Варикозное расширение вен нижних конечностей;

– Катетер в центральной вене;

– Беременность и ближайший (до 6 нед) послеродовой период;

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у больных хирургического профиля.

У хирургических больных профилактика ВТЭО должна быть комплексной и начата до операции, сразу после поступления в стационар.

До операции

– При высоком риске развития ВТЭО необходимо сокращать длительность предоперационного периода (при плановой хирургии): проводить амбулаторное обследова­ние больного, широко применять лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтические процедуры стимулиру­ющего действия (в отсутствие противопоказаний).

– Немаловажную роль играет предотвращение перееда­ния больными, попавшими в необычные условия, лишен­ными возможности рационально использовать свободное время. По-видимому, это обстоятельство усугубляет опас­ность тромбоза до операции. С учетом нашего менталитета, когда множество родственников посещают пациента и приходят с гостинцами, это очень важно;

– Ношение эластичных чулок или, при их отсутствии, эластическое бинтование, а также пневмокомпрессия нижних конечностей могут осуществляться постоянно в периоперационном периоде – поддерживается нормальный тонус вен при снижении мышечного тонуса за счет постельного режима или релаксации во время операции;

– Нарушения в системе гемостаза гиперкоагуляционного характера корригируют с использованием гепаринов (НФГ, НМГ), антиагрегантов или реокорректоров.

Гепарины. Обычный гепарин – нефракционированный гепарин – НФГ. Эффект развивается быстро – внутривенно в течении 10-15 минут, подкожно в течении 30-40 минут. Относительно короткого действия – 6-8 часов. Назначается 3-4 раза в сутки. Эффект хорошо контролируется определением времени свертывания крови (ВСК) или по изменению АЧТВ.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ). Клексан и фраксипарин. Эффект развивается медленнее и действуют 18-24 часа. Вводятся 1-2 раза в сутки, что преподноситься как основное преимущество. Эффект проконтролировать невозможно.

Следует помнить, что при дефиците антитромбина (АТIII) эффективность любых гепаринов низкая и больной фактически не обеспечивается профилактикой антикоагулянтами. Если же у больного есть азотемия или склонность к гипокоагуляции, то существует реальный риск развития геморрагических осложнений.

Антиагреганты – аспирина, тромбоасс, кардиомагнил, плавикс. Некоторые больные принимают эти препараты в связи с заболеваниями сердца.

Отменять эти препараты в периоперационном периоде не рекомендуется, за исключением случаев, когда есть поражения желудка, имеется или есть угроза геморрагических осложнений.

Парентеральные антиагреганты – пентоксифиллин, курантил – не показали своей эффективности.

Реокорректоры. Все синтетические коллоиды (декстраны, препараты ГЭК).

– Очень осторожно и ответственно следует подходить к рекомендациям введения НМГ за 2 часа до операции. Очень часто это увеличивает кровоточивость во время операции.

Необходимо учитывать характер, объём и травматичность операции – при обширной раневой поверхности лучше воздержаться от до- и интраоперационного введения НМГ.

Следует прекращать введение гепаринов за 12 часов до операции, а в качестве профилактики ориентироваться на гемодилюцию. При проведении эпидуральной или спинномозговой анестезии НМГ отменяют как минимум за 24 час до операции!

Во время операции

– Адекватная анестезия;

– Корректная ИВЛ;

– Профилактика циркуляторной и тканевой гипоксии – нормальная макро- и микроциркуляция;

– Бережное обращение с магистральными сосудами, особенно при манипуляциях в малом тазу, тщательная обработка культей крупных вен – это очевидные, но не всегда выполняемые условия профилактики развития тромбозов и эмболии.

После операции

– Нормоволемическая гемодилюция, улучшающая реологические свойства крови и повышающая скорость кровотока. Оптимальная величина гематокрита – 30%-35%;

– Вни­мательное отношение к назначению заместительных трансфузий;

– Своевременная коррекция расстройств волемии и кислотно-основного состояния;

– Профилактика гипоксии, гиперкапнии – своевременная и адекватная терапия дыхательной недостаточности, воздержание от использования в качестве анальгетиков наркотических препаратов;

– Ранее энтеральное питание. Парентеральное питание, особенно с использованием жировых эмульсий должно проводиться только в случае невозможности проведения достаточного энтерального питания;

– Ранняя активизация больных;

– Назначение НПВП – анальгетиков сразу после операции каждые 8 часов. Они уменьшают тромбоцитарную активность, стабилизируют сосудистый эндотелий и ингибируют продукты воспаления, которые могут стимулировать гиперкоагуляцию;

– Гепарин 2,5-5тыс.ЕД п/к каждые 4-6 часов в течении первых послеоперационных суток до нормализации времени свёртывания или АЧТВ;

– НМГ – профилактическая доза 2 раза в сутки, первое введение через 6-12 часов после операции при отсутствии геморрагических осложнений – сухая повязка и нормальное отделяемое по дренажам.

Можно начинать введение НМГ параллельно с гепарином. Это особенно эффективно при гиперкоагуляции и малом времени свёртываемости.

Очень важно продолжать введение НМГ после перевода из отделения интенсивной терапии;

– Продолжать прием тромбоасса или плавикса как только восстановиться функция ЖКТ;

К определению показаний и тактики комплексной медикаментозной профилактики в послеоперационном периоде также необходимо подходить обдуманно и грамотно, помня о возможных осложнениях противоположного характера – кровотечениях. Нет необходимости назначать реокорректоры и антиагреганты при уже имеющейся гемодилюции. Комплекс «НПВП + реокорректоры + антиагреганты + гепарины» способен вызвать кровотечение!



Источник: https://infopedia.su/8x1663.html

WikiCardiolog.Ru
Добавить комментарий