Пропедевтика внутренних болезней сердечная недостаточность

Лекция № 21 сердечная недостаточность

Пропедевтика внутренних болезней сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность – патологическое состояние, при котором сердечно-сосудистая система неспособна обеспечивать органы и ткани необходимым количеством крови как в условиях покоя, так и при физической нагрузке.

Этиология. Основными причинами развития недостаточности являются инфекционно-воспалительные и токсические поражения миокарда, нарушения кровоснабжения миокарда, нарушения обмена, перегрузка сердца давлением, перегрузка объемом, пороки сердца типа клапанной недостаточности, сочетание перегрузки сердца и поражения миокарда, нарушение сердечного ритма.

Патогенез. В начальном периоде сердечной недостаточности отмечается функционирование кардиальных и экстракардиальных механизмов компенсации:

1) возрастание силы сердечных сокращений (под воздействием усиливающего нерва сердца);

2) увеличение числа сердечных сокращений (рефлекс Бейнбриджа);

3) снижение диастолического давления (в результате расширения артериол и капилляров);

4) повышение потребления кислорода тканями;

5) механизмы компенсации способны к длительному поддержанию достаточного уровня гемодинамики.

К развитию застойной сердечной недостаточности приводят:

1) активация симпатоадреналовой системы с развитием тахикардии;

2) гипертрофия миокарда (длительный механизм компенсации);

3) тоногенная дилатация сердца (механизм Старлинга – смещение слоев миокарда относительно друг друга, ведет к усилению сократительной функции миокарда, гиперфункции и гипертрофии);

4) увеличение объема циркулирующей крови (функции почек, увеличение продукции АКТГ и альдостерона, увеличение количества форменных элементов из-за гипоксии);

5) спазм артерий (увеличение постнагрузки) и застой в венах (увеличение преднагрузки);

6) миогенная дилатация;

7) формирование отеков (увеличение гидростатического давления в венах, задержка натрия и воды, гипоксическая порозность капилляров, нарушение синтеза белка);

8) дистрофические изменения во внутренних органах.

Таблица 3. Классификация хронической сердечной недостаточности (Нью-Йоркская ассоциация кардиологов)

(*ФК – функциональный класс)

Клиника. Начальная стадия сердечной недостаточности характеризуется появлением одышки при физической нагрузке, ночного сухого кашля, никтурии. Аускультативно выслушивается ритм галопа, IV тон.

Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких)чаще отмечается при инфаркте миокарда, гипертонической болезни, аортальном пороке, хронической ИБС. Развивается приступ сердечной астмы (тяжелая одышка вследствие застоя крови в легких, нарушения газообмена).

Одышка возникает чаще в покое ночью, появляется удушье, резкая слабость, холодный пот, кашель с трудно отделяемой слизистой мокротой, больной принимает положение сидя. Отмечаются диффузный цианоз на фоне выраженной бледности кожных покровов, в легких жесткое дыхание, незвучные мелко– и среднепузырчатые хрипы в нижних отделах.

Тоны сердца у верхушки ослаблены, II тон над легочной артерией усилен, пульс малый, частый.

При прогрессировании застойных явлений развивается отек легких – происходит усиление удушья и кашля, появляется клокочущее дыхание, обильная пенистая мокрота с примесью крови. В легких по всем легочным полям выслушиваются обильные разнокалиберные влажные хрипы; ритм галопа. Пульс нитевидный, резко учащенный.

Острая недостаточность левого предсердия развивается при митральном стенозе вследствие резкого ослабления сократительной способности левого предсердия. Клиника схожа с проявлениями острой недостаточности левого желудочка.

Острая правожелудочковая недостаточность развивается при эмболии ствола легочной артерии или ее ветвей из-за заноса тромба из вен большого круга или правых отделов сердца, при пневмотораксе, тотальной пневмонии, при газовой (декомпрессионной болезни) и жировой эмболиях (при переломах трубчатых костей). Появляются: учащенное дыхание, цианоз, холодный пот, боли в области сердца, пульс малый, частый, артериальное давление падает, набухание шейных вен, увеличивается печень, появляются отеки.

Острая сосудистая недостаточность (обморок, коллапс, шок) развивается при уменьшении массы крови (кровопотери и обезвоживании), падении сосудистого тонуса (рефлекторных нарушениях при травмах, раздражении серозных оболочек, инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии; нарушениях иннервации центрального генеза: гиперкапнии, острой гипоксии межуточного мозга, перегрузках, психогенных реакциях; при инфекциях и интоксикациях). Депонирование значительной части крови в сосудах брюшной полости приводит к уменьшению объема циркулирующей крови, снижению давления.

При обмороке отмечается внезапная кратковременная потеря сознания из-за недостаточности кровоснабжения мозга, появляются: бледность кожных покровов, холодный пот, похолодание конечностей, слабый или нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления.

При коллапсе наблюдаются: головокружение, потемнение в глазах, звон в ушах, возможна потеря сознания, холодный пот, похолодание конечностей, учащенное поверхностное дыхание, малый нитевидный пульс, падение артериального давления; в отличие от обморока большая длительность и тяжесть проявлений.

При шоке клинические проявления сходны с коллапсом, отличаются по механизму развития (связаны с травмой, болевым синдромом, интоксикацией).

Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность развивается при аортальных пороках, митральной недостаточности, артериальной гипертензии, ИБС, заболеваниях с поражением левого желудочка.

Появляются: одышка, цианоз, кашель; развивается застойный бронхит с выделением мокроты, кровохарканье.

В легких выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах влажные мелко– и среднепузырчатые хрипы, расширение сердца влево, тахикардия, акцент II тона над легочной артерией.

Прогрессирующая легочная гипертензия приводит к недостаточности правого желудочка.

Хроническая правожелудочковая сердечная недостаточность развивается при митральных пороках, эмфиземе легких, пневмосклерозе, недостаточности трехстворчатого клапана, врожденных пороках.

Отмечается застой крови в венах большого круга кровообращения, одышка, сердцебиение, отеки ног, боль и тяжесть в правом подреберье, малый диурез.

Выражены акроцианоз, набухание шейных вен, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, расширение сердца вправо.

Происходит увеличение печени, отмечаются положительные симптом Плеша (гепатоюгулярный рефлюкс: при надавливании на печень увеличивается набухлость шейных вен) и венный пульс, асцит, гидроторакс.

Повышение центрального венозного давления приводит к замедлению кровотока.

Дополнительное диагностическое исследование. Исследуется коллоидно-осмотическое состояние крови: интегральные показатели белкового и водно-электролитного обменов, содержание их основных составляющих в плазме (электролитов, неэлектролитов, коллоидов, объема плазмы).

Проводится исследование следующих показателей:

1) определение объема жидкостных пространств (объема циркулирующей крови);

2) осмотических показателей (содержания натрия в сыворотке, среднего объема эритроцитов, осмолярности);

3) разведения или гемоконцентрации в крови – концентрации гемоглобина в крови, гематокритной величины, количества эритроцитов в крови, концентрации общего белка в сыворотке.

Исследуется электролитный баланс натрия, калия, кальция и др. На ЭКГ выявляются признаки перегрузки левого или правого предсердия и др.

ЭхоКГ-исследование определяет увеличение полостей, снижение сократительной способности миокарда.

Рентгенологическим исследованием устанавливается расширение полостей сердца, центральный и периферический венозный застой.

Доплеровское ЭхоКГ-исследование определяет замедление кровотока, уменьшение ударного и минутного объемов крови, увеличение массы циркулирующей крови.

Лечение. Назначается диетический режим (стол № 10) с ограничением жидкости и поваренной соли.

Для улучшения сократительной функции миокарда назначаются сердечные гликозиды (дигиталис, изоланид, дигоксин, коргликон, строфантин, стимуляторы ?-адренергических рецепторов (дофамин, добутамин), ингибиторы АПФ (аккупро, каптоприл, берлиприл 5).

Нормализация метаболизма миокарда проводится препаратами калия, АТФ, кокарбоксилазой, витаминами группы В, инозином; аминокислотами, анаболическими гормонами, козааром, монизолом, моночинкве.

Назначаются диуретики – гипотиазид, фуросемид, индапамид, триамтерен, спиронолактон, антагонисты альдостерона (верошпирон).

Для улучшения периферического кровообращения используются препараты камфары, кофеина, кордиамина, периферические вазодилататоры: нитроглицерин (на венозные сосуды), апрессин (на артериальные сосуды), нанипрус (смешанного действия), ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, милринон);

Должна проводиться ликвидация гипоксии применением оксигенотерапии.

Ликвидация застоя в малом круге проводится кровопусканием, применением быстродействующих мочегонных средств – урегит, маннитол.

Для повышения тонуса сердечно-сосудистой системы назначаются ЛФК, массаж, углекислые и сероводородные ванны.

Прогноз. Зависит от тяжести основного заболевания и функционального класса сердечной недостаточности. При I и IIА стадиях прогноз относительно благоприятный, при IIБ стадии – серьезный, при III стадии – неблагоприятный.

Другие книги:

Источник: http://www.lechenieboli.ru/info/vnutrennie_bolezni_konspekt_lekcii/p21.html

Симптомы и диагностика хронической сердечной недостаточности

Пропедевтика внутренних болезней сердечная недостаточность

Известны основные клинические проявления ХСН. Наиболее частые из них — одышка, ортопное, сердцебиение, слабость, быстрая утомляемость, потеря аппетита, снижение памяти, бессонница. Вначале клинические проявления ХСН проявляются только при физической нагрузке, затем толерантность к физическим нагрузкам снижается, и симптомы заболевания возникают в покое.

Симптомы хронической сердечной недостаточности, их выраженность варьируют в широких пределах в зависимости от стадии процесса, изменяются в ходе лечения.

Мало зависят клинические проявления хронической сердечной недостаточности и от этиологии процесса.

По результатам большинства исследований отмечается, что корреляционная связь между симптомами ХСН, тяжестью дисфункции сердца и прогнозом заболевания слабая.

При объективном обследовании можно выявить следующие изменения:

  • кардиомегалия,
  • ритм галопа,
  • застойные хрипы в легких,
  • периферические отеки,
  • скопление жидкости в полостях,
  • гепатомегалия,
  • набухание яремных вен,
  • артериальная гипо- и гипертония,
  • венозная гипертония,
  • желудочно-кишечные нарушения,
  • никтурия,
  • нарушения со стороны ЦНС,
  • снижение веса,
  • кахексия.

Диагностическая ценность различных симптомов и признаков хронической сердечной недостаточности существенно отличается. По данным W. Harlan и соавторов, наибольшую чувствительность имеют следующие проявления ХСН:

  • одышка (66%),
  • кардиомегалия (62%),
  • приступы удушья в ночное время (33%),
  • III тон сердца (31%),
  • отеки в анамнезе (23%),

а наибольшую специфичность

  • тахикардия более 100 в минуту (99%),
  • набухшие яремные вены (97%),
  • III тон сердца (95%),
  • отеки (93%),
  • влажные хрипы в легких (91%),
  • ортопное (81%),
  • приступы удушья в ночное время (76%).

Периферические отеки и гепатомегалия, на которые нередко ориентируются врачи, характеризуются низкой диагностической и прогностической ценностью. Периферические отеки часто отсутствуют у леченных пациентов, а также у лиц с изолированной диастолической дисфункцией левого желудочка.

Наличие сразу нескольких признаков ХСН, в первую очередь, обладающих высокой специфичностью, таких как высокое венозное давление, четко различимый третий тон, смещение верхушечного толчка, отеки на фоне характерной симптоматики, делает диагноз сердечной недостаточности высоковероятным.

Выделяют большие и малые клинические критерии хронической сердечной недостаточности (E. Braunwald):

  • большие
    1. пароксизмальная ночная одышка (или ортопное);
    2. набухание вен шеи;
    3. хрипы в легких;
    4. кардиомегалия при рентгенографии грудной клетки;
    5. острый кардиальный отек легких;
    6. ритм галопа при аускультации сердца;
    7. венозное давление > 16 см водн. ст.;
    8. гепатоюгулярный рефлюкс;
    9. потеря веса (> 4,5 кг в течение 5 суток лечения);
  • малые
    1. отеки лодыжек;
    2. ночной кашель (удушье);
    3. одышка при физической нагрузке;
    4. гепатомегалия;
    5. плевральный выпот (гидроторакс);
    6. снижение жизненной емкости легких на 1/3 от должной величины;
    7. частота сердечных сокращений в покое > 120 ударов в минуту.

Диагностика хронической сердечной недостаточности основывается не только на данных анамнеза и клинического обследования, но обязательно включает данные инструментальных методов исследования.

Ведущее значение имеют методы исследования, которые позволяют оценить функцию сердца. Традиционно широкое распространение имеет электрокардиография. У пациентов с ХСН часто выявляются различные нарушения на ЭКГ. ЭКГ-исследование является основным методом диагностики нарушений ритма, в первую очередь, мерцательной аритмии или трепетания предсердий, способствующих развитию ХСН.

Рентгенография органов грудной клетки входит в набор минимально необходимых диагностических исследований. Нами отмечалась высокая чувствительность выявления кардиомегалии в диагностике хронической сердечной недостаточности.

Однако следует помнить, что кардиомегалия часто отсутствует у пациентов с диастолической дисфункцией левого желудочка. При рентгенографии можно выявить и признаки легочного застоя.

Выявление интерстициального или альвеолярного отека легких с высокой достоверностью указывает на тяжелую дисфункцию левого желудочка.

У пациентов с ХСН увеличение размеров сердца (кардиоторакальный индекс выше 50%) и признаки венозного легочного застоя служат надежными маркерами нарушения функции сердца: сниженной фракции выброса и/или повышения давления наполнения левого желудочка.

В настоящее время всеобщее признание для диагностики ХСН получила эхокардиография. Это единственный качественный, безопасный и достаточно простой метод выявления сердечной дисфункции.

С помощью трансторакальной эхокардиографии можно оценить размеры и геометрию полостей сердца, толщину стенок, рассчитать показатели региональной и глобальной сократимости, систолической и диастолической функции.

Определение фракции выброса является важнейшим для установления характера дисфункции левого желудочка. Метод позволяет определять состояние клапанного аппарата сердца. Использование М-режима эхокардиографии позволяет определять локальные участки нарушенной сократимости левого желудочка.

Режим допплеровского исследования дает возможность получать информацию о характере заполнения камер сердца.

=================
Вы читаете тему: Хроническая сердечная недостаточность

Пристром М. С. Белорусская медицинская академия последипломного образования.
: «Медицинская панорама» № 1, январь 2008.

Источник: https://www.plaintest.com/cardiology/chronic-cardiac-failure2

WikiCardiolog.Ru
Добавить комментарий