Склерозирование вен пищевода

Способ эндоскопического склерозирования варикозно-расширенных вен пищевода и желудка

Склерозирование вен пищевода

Изобретение относится к медицине, к хирургии, конкретно к способам эндоскопического склерозирования варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка – завершающий этап в последовательности осложнений цирроза печени, вызванных прогрессирующим фиброзом ткани печени, препятствием кровотоку через ее ткань, развитием синдрома портальной гипертензии, за которыми следует сброс крови по путям коллатерального кровообращения, и прогрессирующее расширение вен с последующим их разрывом.

Жизнеугрожающий характер данного осложнения цирроза печени является абсолютно очевидным. Варикозное расширение вен пищевода выявляется у 30-40% больных компенсированным циррозом и у 60% с декомпенсированным циррозом, на момент их диагностики [1, 3, 4, 5]. Частота кровотечений из расширенных вен пищевода у больных с циррозом печени составляет в среднем 4% в год.

Риск геморрагий увеличивается до 15% у пациентов с венами средних и крупных размеров [6]. Риск рецидива кровотечения крайне высок и зависит от тяжести цирроза: в первый год повторное развитие геморрагии наблюдается у 28% пациентов с классом А по Child-Pugh, у 48% – с классом В и у 68% – с классом С [7].

Другой важной причиной развития варикозного расширения вен пищевода и желудка является портальная гипертензия вследствие внепеченочного блока портального кровотока, и такие пациенты являются порой еще более сложной категорией благодаря выраженному расширению вен в желудке.

Несмотря на достижения в эндоскопическом, малоинвазивном и хирургическом лечении кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка сопровождаются смертностью 10-20% в течение 6 недель [2, 8, 9].

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ эндоскопического склерозирования вен пищевода, предложенный Жерловым Г.К. и соавт.

в 2008 году [10], включающий интравазальное введение склерозирующего вещества в варикозно-расширенные вены нижней трети пищевода с помощью склерозирующего зонда, причем перед процедурой на дистальном конце тубуса эндоскопа коаксиально крепят эластичный баллон, который размещают в просвете пищевода на 3-4 см выше предполагаемого места вкола, наполняют его воздухом, осуществляя компрессию вен подслизистого слоя, и вводят 5,0 мл пены 3% раствора фибровейна в течение 1,5-2 минут. После введения склерозирующего вещества перед удалением иглы, выпускают воздух из баллона во избежание кровотечения из места вкола. Пену приготавливают из 1,0 мл 3% фибровейна и 4,0 мл воздуха.

Однако 5,0 мл склерозирующей смеси в виде пены является недостаточным для полного склерозирования сосуда. Для повышения эффективности лечения необходимо увеличение количества склерозирующей смеси и числа проводимых сеансов.

Увеличение объема нативного препарата для склерозирования более 1,5-2,0 мл может приводить к другим осложнениям: образованию некрозов и изъязвлению стенки вены, что наблюдается более чем в половине случаев. Это, в свою очередь, может приводить к кровотечениям. Кроме того увеличение вводимого объема раствора препарата ведет к удорожанию процедуры.

С другой стороны, при увеличении содержания воздуха в пене, приготовленной из раствора склерозанта и воздуха, возможно появление специфических осложнений, характерных для попадания в сосудистое русло повышенного количества воздуха. Тогда необходимо решить проблему замены воздуха на безопасный инертный газ.

Кроме того, применение эластичного баллона, который перед процедурой крепят на дистальном конце тубуса эндоскопа коаксиально и раздувают воздухом перед введением склерозирующей пены, значительно усложняет методику и ограничивает ее повсеместное применение.

В описании способа также нет указаний на необходимость выполнения регламента лечения, своевременный контроль состоянием вен, необходимость проведения повторных сеансов в целях достижения стойкого, наиболее выраженного и полного удаления расширенных вен, отсутствия рецидивов венообразования в пищеводе и желудке и рецидивов кровотечения.

Существует глобальная проблема устранения расширенных вен желудка с целью профилактики кровотечений из них. Данный способ не может решить эту проблему ввиду его малой эффективности и иного предназначения – для склерозирования варикозных вен в пищеводе.

Кроме того, нет указаний на применение эндоскопической ультрасонографии для уточнения диаметра и толщины стенки вен до и после манипуляций как для выработки более точных показаний, так и с целью контроля результатов процедур в отдаленном периоде.

Не было изучено распространение пены после ее введения как с целью непосредственного контроля за процедурой и распределением склеропрепарата по венозной сети, так и с целью определения анатомических особенностей сосудистой системы гастроэзофагеальной зоны.

Недостаточная эффективность способа и сложность его выполнения не позволяют его внедрить в лечебных учреждениях любого уровня, где есть эндоскопическая служба, для профилактики рецидива кровотечения в отсроченном порядке – после остановки острого варикозного кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка зондом Блекмора и последующего его удаления из пищевода и желудка. Известный способ является недостаточно эффективным за счет возникновения возможных осложнений, основным из которых является рецидив кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

Новый технический результат – повышение эффективности лечения и получение устойчивого лечебного эффекта за счет снижения числа осложнений и расширение области применения способа.

Для достижения нового технического результата в способе эндоскопической склерооблитерации варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, включающем интравазальное введение склерозирующего вещества в варикозные вены пищевода, склерооблитерации также подвергают варикозные вены желудка, для чего вводят склерозирующую смесь общим объемом 10,0 мл, которую готовят непосредственно перед введением из 1,0 мл 3% фибровейна и 9,0 мл углекислого газа и вводят в варикозную вену нижней трети пищевода или желудка во время одной инъекции, затем аналогичным образом приготавливают такую же смесь в указанном объеме и вводят в другую варикозную вену посредством еще одной инъекции, при этом при диаметре варикозной вены пищевода более 6 мм осуществляют обе инъекции в венозный ствол, причем проводят вколы на уровне нижней и средней трети пищевода

Также для контроля безопасности и оценки эффективности процедуры и уточнения анатомических взаимоотношений сосудов вводят смесь, содержащую 1,0 мл 3% фибровейна и 8,0 мл углекислого газа и 1,0 мл водорастворимого рентгенконтрастного вещества, и во время введения проводят рентгеноскопическое исследование с видеозаписью.

Способ осуществляют в несколько этапов: во время 1-го этапа лечения сеансы, состоящие из 2-х инъекций, повторяют с промежутком в 1-2 суток, осуществляя воздействие на все расширенные вены, лоцируемые посредством эндоскопической ультрасонографии, на втором этапе – через 1 месяц выполняют сеансы склерозирования оставшихся вен аналогичным образом, затем через 3 месяца после 2-го этапа проводят контрольные эндоскопию и эндоскопическую ультрасонографию и при необходимости повторяют сеансы склерозирования, то же повторяют 4-6 месяцев и при необходимости выполняют сеансы склерозирования, далее осуществляют наблюдение за пациентом и контрольные обследования 1 раз в год.

Данный способ осуществляют следующим образом. В качестве аппаратуры используют видеоэндоскоп GIF-1T140 с диаметром тубуса 11 мм. Осуществляют стандартную эзофагогастродуоденоскопию по обычной методике: осматривают пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку.

Если лечебно-диагностическую эндоскопию выполняют в отсроченном порядке, т.е.

после остановки кровотечения зондом-обтуратором Блэкмора и последующего распускания манжет, то внимательно проводят осмотр варикозных вен в пищеводе и желудке и определяют сосуд с признаками состоявшегося кровотечения либо сосуд с наибольшим риском геморрагии.

Если манипуляцию проводят в плановом порядке, то наиболее угрожаемые по кровотечению варикозные вены определяют при помощи эндосонографии с определением диаметра венозных стволов и толщины стенки вены и слизистой над ней. В этом случае склеротерапию начинают с расширенных вен с наибольшим риском кровотечения.

Микропену 3% раствора фибровейна готовят непосредственно перед проведением манипуляции. Для этого заранее подготавливают 2 пластиковых шприца объемом 10,0 мл каждый, трехходовой кран, 1 ампулу детергентного склерозанта, содержащего 2 мл 3% раствора фибровейна. Используют стационарный баллон, содержащий углекислый газ.

В один шприц набирают 1 мл 3% фибровейна из ампулы, в другой шприц набирают 9 мл углекислого газа. Шприцы герметично соединяют с трехходовым краном. Путем поочередного и быстрого движения поршней шприцов (вперед – назад) перемещают содержимое из одного шприца в другой, смешивая тем самым углекислый газ со склерозантом.

Критерием готовности пены к введению в вену является 20-30-кратное перемещение ее из шприца в шприц. В результате достаточно быстро, в течение 1 минуты, образуется микродисперсная пена. Приготовленная таким образом пенообразная субстанция склерозанта отличается компактностью, стабильностью размеров пузырьков и устойчивостью к распаду и довольно продолжительным существованием.

Микропена не изменяет своих характеристик после продвижения по инъектору и выхода из иглы наружу, вводят в варикозную вену нижней трети пищевода или желудка во время одной инъекции, затем аналогичным образом приготавливают такую же смесь в объеме 10,0 мл и вводят в другую варикозную вену посредством еще одной инъекции, при этом при диаметре варикозной вены пищевода более 6 мм, осуществляют обе инъекции в венозный ствол, причем проводят вколы на уровне нижней и средней трети пищевода

Также для контроля безопасности и оценки эффективности процедуры и уточнения анатомических взаимоотношений сосудов в вену вводят смесь, содержащую 1,0 мл 3% фибровейна, 8,0 мл углекислого газа и 1,0 мл водорастворимого рентгенконтрастного вещества и во время введения в варикозную вену проводят рентгеноскопическое исследование с видеозаписью, при этом во время 1-го этапа лечения сеансы, состоящие из 2-х инъекций, повторяют с промежутком в 1-2 суток, осуществляя воздействие на все расширенные вены, лоцируемые посредством эндоскопической ультрасонографии, через 1 месяц проводят 2-й этап лечения, во время которого выполняют сеансы склерозирования вен аналогичным образом, затем через 3 месяца после 2-го этапа проводят контрольные эндоскопию и эндоскопическую ультрасонографию и при необходимости выполняют сеансы склерозирования, также контрольные эндоскопию и эндоскопическую ультрасонографию проводят еще через 4-6 месяцев и при необходимости выполняют сеансы склерозирования, далее осуществляют наблюдение за пациентом и контрольные обследования 1 раз в год.

Эффективность предлагаемого способа демонстрирует следующий клинический пример.

Пример

Больной Р., 68 лет, поступил в х/о №1 МЦ №2 СКБ СибФНКЦ ФМБА РФ 27.10.14 г. со следующим диагнозом.

Основное заболевание: цирроз печени алкогольной этиологии, активный, класс “В” по Чайлд-Пью. Осложнения основного заболевания: печеночно-клеточная недостаточность, портальная гипертензия: варикозное расширение вен пищевода III ст.

, расширение селезеночной вены, спленомегалия с явлениями гиперспленизма в виде тромбоцитопении тяжелой степени, лейкопении, желтухи. Печеночная энцефалопатия. Сопутствующий диагноз: хронический некалькулезный холецистит. Хронический алкогольный панкреатит, ремиссия. Хронический бронхит, вне обострения.

Атрофический гастрит. Миелолипома левого надпочечника. Полипы толстой кишки.

Источник: https://edrid.ru/en/rid/217.015.83aa.html

Эндоскопическое склерозирование ВРВ пищевода

Склерозирование вен пищевода

Метод эндоскопического склерозирования (ЭС) вен пищевода был предложен в 1939 году C.Crafoord и P.Frenckner. Облитерация варикозных вен происходит после введения в просвет вены склерозанта через эндоскоп с помощью длинной иглы.

Наряду с интравазальным способом склеротерапии существует метод паравазального введения склерозанта, который основан на введении склерозанта рядом с веной, в результате чего происходит сдавление варикозных узлов, первоначально за счет отека, а затем за счет образования соединительной ткани.

Для интравазального введения чаще всего используют тетрадецилсульфат натрия (тромбовар) в количестве 5-10 мл на каждую инъекцию (можно и 3% раствор этоксисклерола и другие препараты).

После введения склерозанта необходимо сдавить вену в местах пункции, чем обеспечивают образование тромба в результате отека эндотелия сосуда .

За один сеанс тромбируют не более 2-х варикозных стволов вен, во избежание усиления застоя в ВРВ желудка.

Основной целью паравазальной склеротерапии является создание отека подслизистого слоя, что позволяет сдавить варикозно-деформированную вену, тем самым, остановить кровотечение, а в последующем на 5-7 сутки за счет активизации склеротического процесса в подслизистом слое обеспечить создание рубцового каркаса [1, 2, 3, 5, 22, 30].

Рис. 11. Схема эндоскопического склерозирования ВРВ пищевода и желудка.

А – паравазальное, Б – интравазальное.

Процедура выполняется под местной анестезией 1% раствора лидокаина с предварительной премедикацией 1мл 2% раствора промедола, 2мл реланиума. Предварительно слизистая оболочка пищевода и желудка орошается 96% спиртом в количестве 10-12 мл.

Склеротерапия начинается от области эзофагокардиального перехода и продолжается в проксимальном направлении. Из склерозирующих агентов, как правило, используется этоксисклерол (Германия), который содержит 5-20 мг полидоканола в 1мл этилового спирта.

Чаще всего применяется этоксисклерол в 0,5% концентрации. При каждой инъекции вводят не более 3-4 мл склерозанта. Обычно осуществляют от 15 до 20 инъекций. За один сеанс расходуется до 24-36 мл склерозанта.

Вводимый по инъектору склерозант создает по обеим сторонам варикозной вены плотный отек, сдавливающий сосуд.

По окончании сеанса склеротерапии варикозные вены практически не определяются в отечной слизистой. Подтекание крови из мест проколов обычно незначительно и не требует принятия дополнительных мер.

Ближайший период после сеанса склеротерапии обычно не сопровождается болевыми ощущениями. Больному разрешают пить и принимать жидкую пищу через 6-8 часов после процедуры.

После проведения 1-го сеанса склеротерапии через 5 дней повторяют процедуру, при этом стараются охватить участки пищевода с ВРВ, которые оказались вне зоны действия 1-го сеанса склеротерапии.

3-й сеанс склеротерапии проводят через 30 дней, при этом оценивают эффективность проводимого лечения, динамику уменьшения степени ВРВ и снятие угрозы кровотечения.

4-ый сеанс склеротерапии назначают через 3 месяца.

Глубокий рубцовый процесс в подслизистом слое пищевода и желудка при проведении повторных сеансов ЭС предотвращает возможность предсуществующим венозным коллатералям для их развития и варикозной трансформации.

Лечение продолжается до получения эффекта эрадикации, либо до достижения положительного результата. Для этого требуется в среднем 4-5 сеансов склеротерапии в год. Динамический контроль осуществляется в последующем один раз в 6 месяцев. В случае необходимости лечение повторяется.

Проведение склеротерапии при продолжающемся кровотечении имеет некоторые особенности. При обнаружении кровоточащей вены, в зависимости от локализации источника, введение склерозанта осуществляется по обе стороны кровоточащей вены. При этом приходится вводить значительное количество склерозанта до осуществления гемостаза.

Для достижения эффекта необходимое количество склерозанта нередко превышало 10-15 мл. Данное обстоятельство требует выполнения контрольной эндоскопии через 3-4 дня после проведения эндоскопического гемостаза, нередко к этому времени уже формируется зона некроза участка слизистой оболочки.

При отсутствии осложнений больным выполняется контрольная ЭГДС и в случае необходимости повторное склерозирование через 3, 6 ,12, 24, 37 месяцев [1, 2, 3, 5].

Рис. 12. Алгоритм действий при развитие осложнений после эндоскопической паравазальной склеротерапии

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:

Источник: https://zdamsam.ru/b6137.html

Эндоскопическая склеротерапия

Склерозирование вен пищевода

Этот метод считается «золотым стандартом» экстренного лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

В умелых руках он позволяет остановить кровотечение, но обычно для улучшения обзора предварительно проводят тампонаду и назначают соматостатин.

Тромбоза варикозно-расширенных вен добиваются, вводя в них через эндоскоп склерозирующий раствор. Данные об эффективности плановой склеротерапии при варикозном расширении вен пищевода противоречивы.

Методика

Процедуру выполняют в асептических условиях с использованием стерильных игл, ротовую полость промывают, следят за её гигиеной. Чаще используют обычный фиброгастроскоп, проводят местную анестезию и премедикацию седативными препаратами.

Игла №23 должна на 3-4 мм выступать за пределы катетера. Достаточный обзор и более безопасное введение препарата обеспечивает крупный (диаметр канала 3,7 мм) или двухпросветный эндоскоп. Это особенно важно при лечении острого кровотечения.

Склерозирующим веществом может быть 1% раствор тетрадецилсульфата натрия или 5% раствор этаноламина олеатадля введения в варикозно-расширенные вены, а также полидоканол для введения в окружающие ткани.

Инъекцию производят непосредственно выше желудочно-пищеводного соединения в объёме, не превышающем 4 мл на 1 варикозный узел.

Препараты можно вводить также в варикозно-расширенные вены желудка, расположенные в пределах 3 см от желудочно-пищеводного соединения.

Склерозирующее вещество можно вводить либо непосредственно в варикозно-расширенную вену, чтобы облитерировать её просвет, либо в собственную пластинку, чтобы вызвать воспаление и последующий фиброз.

Введение в просвет оказалось более эффективным для купирования острого кровотечения и реже сопровождалось рецидивами.

При введении вместе со склерозирующим веществом метиленового синего становится видно, что в большинстве случаев препарат попадает не только в просвет варикозно-расширенной вены, но и в окружающие ткани.

При экстренной склеротерапии может потребоваться повторная процедура. Если её приходится повторять трижды, то дальнейшие попытки нецелесообразны и следует прибегнуть к другим методам лечения.

Варикозно-расширенные вены желудка, расположенные дистальнее кардиального отдела, лечить труднее.

Результаты

В 71-88% случаев кровотечение удаётся остановить; частота рецидивов при этом достоверно снижается. Лечение неэффективно в 6% случаев. У больных группы С выживаемость не улучшается.

Склеротерапия более эффективна, чем тампонада зондом и введение нитроглицерина и вазопрессина, хотя частота рецидивов кровотечения и выживаемость могут быть одинаковыми. Чем опытнее оператор, тем лучше результаты.

При недостаточном опыте эндоскопическую склеротерапию лучше не проводить.

Результаты склеротерапии хуже у больных с крупными околопищеводными венозными коллатералями, выявляемыми при КТ.

Осложнения

Осложнения чаще развиваются при инъекциях в ткани, окружающие варикозно-расширенную вену, чем в неё саму. Кроме того, имеют значение количество вводимого склерозирующего вещества и классификация цирроза по Чайлду. При повторной плановой склеротерапии осложнения развиваются чаще, чем при экстренной, выполняемой с целью остановки кровотечения.

Почти у всех больных развиваются лихорадка, дисфагия и боли в грудной клетке. Обычно они быстро проходят.

Кровотечение часто происходит не из места пункции, а из остающихся варикозно-расширенных вен или из глубоких язв, которые пенетрируют в вены подслизистого сплетения.

Примерно в 30% случаев, прежде чем вены облитерируются, возникает повторное кровотечение.

Если кровотечение происходит из варикознорасширенных вен, показано повторное проведение склеротерапии, если же из язв, то препаратом выбора является омепразол.

Образование стриктур связано с химическим эзофагитом, изъязвлением и кислотным рефлюксом; имеет значение также нарушение глотания. Дилатация пищевода обычно эффективна, хотя в некоторых случаях приходится прибегать к оперативному вмешательству.

Перфорацию (развивается в 0,5% случаев склеротерапии) обычно диагностируют через 5-7 дней; вероятно, она связана с прогрессированием язвы.

Осложнения со стороны лёгких включают боли в грудной клетке, аспирационную пневмонию и медиастинит. В 50% случаев появляется плевральный выпот.

Через 1 сут после склеротерапии развивается рестриктивное нарушение функции внешнего дыхания, вероятно связанное с эмболизацией лёгких склерозирующим веществом.

Часто наблюдается лихорадка, клинические проявления бактериемии развиваются в 13% случаев экстренных эндоскопических процедур.

Тромбоз воротной вены наблюдается в 36% случаев склеротерапии. Это осложнение может усложнить проведение в последующем портокавального шунтирования или трансплантации печени.

После склеротерапии прогрессирует варикозное расширение вен желудка, аноректальной области и брюшной стенки.

Описаны также другие осложнения: тампонада сердца, перикардит, абсцесс мозга.

Плановая склеротерапия вен пищевода

Плановая склеротерапия варикозно-расширенных вен пищевода менее эффективна, чем экстренная, предпринимаемая для остановки кровотечения. Инъекции производят с интервалом 1 нед до тех пор, пока все варикозно-расширенные вены не затромбируются. Частота повторных кровотечений снижается.

Склеротерапия варикозно-расширенных вен
ПрофилактическаяЭкстреннаяПлановая
Эффективность не доказанаНеобходим опыт Прекращает кровотечениеВлияние на выживаемостьУменьшается смертность от кровотечений Многочисленные осложнения Важна приверженность больного лечениюВыживаемость не изменяется

От 30 до 40% варикозно-расширенных вен после склеротерапии ежегодно расширяются вновь. Повторные процедуры приводят к фиброзному эзофагиту, при котором варикозно-расширенные вены облитерируются, но варикозно-расширенные вены желудка увеличиваются и могут постоянно кровоточить.

Эндоскопическая перевязка варикозно-расширенных вен

Применяемый метод не отличается от лигирования геморроидальных вен. Вены перевязывают с помощью небольших эластических колец. В нижнюю часть пищевода вводят обычный гастроскоп с торцовым обзором и под его контролем проводят дополнительный зонд. Затем гастроскоп извлекают и фиксируют к его концу лигирующее устройство.

После этого гастроскоп вновь вводят в дистальный отдел пищевода, выявляют варикозно-расширенную вену и аспирируют её в просвет лигирующего устройства. Затем, нажимая на присоединённый к нему проволочный рычаг, на вену надевают эластичное кольцо. Процесс повторяют, пока не будут лигированы все варикозно-расширенные вены.

На каждую из них накладывают от 1 до 3 колец.

Метод несложен и даёт меньше осложнений, чем склеротерапия, хотя для лигирования варикозно-расширенных вен при этом требуется больше сеансов.

Наиболее частое осложнение – преходящая дисфагия; описано также развитие бактериемии. Дополнительный зонд может вызывать перфорацию пищевода. В местах наложения колец впоследствии могут развиться язвы.

Кольца иногда соскальзывают, вызывая массивное кровотечение.

Лигирование с помощью колец позволяет останавливать острое кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода не менее эффективно, чем склеротерапия, однако его сложнее производить в условиях продолжающегося кровотечения.

Оно предотвращает повторные эпизоды кровотечения, но не влияет на выживаемость. Этот метод может заменить в целом более доступную эндоскопическую склеротерапию лишь в специализированных центрах.

Его нельзя сочетать со склеротерапией.

Экстренные хирургические вмешательства

С внедрением склеротерапии, вазоактивных препаратов, баллонной тампонады и особенно ТВПШ к хирургическим вмешательствам прибегают значительно реже. Показанием к ним в основном является неэффективность всех перечисленных методов лечения. Кровотечение можно эффективно остановить с помощью экстренного портокавального шунтирования.

Летальность, а также частота развития энцефалопатии в послеоперационном периоде значительны среди больных группы С. Если кровотечение массивное и рецидивирует после 2 процедур склеротерапии, методом выбора является ТВПШ.

Альтернативные методы лечения – экстренное формирование мезентерикокавального анастомоза, или наложение узкого (8 мм) портокавального шунта, или пересечение пищевода.

Экстренное пересечение пищевода с помощью сшивающего аппарата

Под общим обезболиванием производят переднюю гастротомию и вводят аппарат в нижнюю треть пищевода. Непосредственно выше кардии накладывают лигатуру, которая втягивает стенку пищевода между головкой и телом аппарата. Затем прошивают и пересекают стенку пищевода.

Аппарат с иссечённой стенкой пищевода извлекают. Рану желудка и передней брюшной стенки ушивают. Пересечение пищевода с помощью аппарата всегда позволяет остановить кровотечение. Однако треть больных умирают в период госпитализации от печёночной недостаточности.

Пересечение пищевода с помощью сшивающего аппарата стало признанным методом лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Время операции невелико, летальность низка, осложнения немногочисленны. Операция не показана в профилактических целях или в плановом порядке.

В течение 2 лет после операции варикозное расширение вен обычно рецидивирует и часто осложняется кровотечением.

Профилактика рецидивов кровотечения

Повторное кровотечение из варикозно-расширенных вен развивается в течение 1 года у 25% больных группы А, у 50% – группы В и у 75% – группы С. Один из возможных методов предупреждения рецидивов – назначение пропранолола.

В первом контролируемом исследовании в группе больных с алкогольным циррозом печени с крупными варикозно-расширенными венами и удовлетворительным общим состоянием выявлено значительное уменьшение частоты рецидивов. Данные других исследований оказались противоречивыми, что, вероятно, связано с типом цирроза и количеством включённых в исследование больных алкоголизмом.

При декомпенсированном циррозе терапия пропранололом неэффективна. Чем позже начато лечение, тем лучше результаты, поскольку больные из группы наиболее высокого риска к этому моменту уже погибают. У больных с небольшим риском эффективность пропранолола не отличается от таковой склеротерапии.

Применение пропранолола уменьшает риск рецидива кровотечения, но, вероятно, мало влияет на выживаемость, оно оправдано при портальной гастропатии. Комбинация надолола и изосорбида мононитрата более эффективно, чем склеротерапия, снижает риск рецидивов кровотечения.

Плановую склеротерапию варикозно-расширенных вен пищевода проводят с недельными интервалами до тех пор, пока не затромбируются все вены. Обычно требуется от 3 до 5 процедур, их можно проводить амбулаторно.

После склерозирования частое эндоскопическое наблюдение и повторные инъекции препаратов не показаны, поскольку они не увеличивают выживаемость. Склеротерапию следует проводить только при рецидивах кровотечения.

Плановая склеротерапия вен пищевода уменьшает частоту рецидивов кровотечения и необходимость в гемотрансфузиях, но не влияет на выживаемость в отдалённом периоде.

Если склеротерапия неэффективна, в качестве меры экстренной помощи прибегают к шунтированию – формированию портокавального или спленоренального шунта либо к ТВПШ.

Источник: https://liver.su/system-portal-vein-and-portal-hypertensia/endoscopic-sclerotherapy/

Эндоскопическое склерозирование вен пищевода

Склерозирование вен пищевода

Облитерация варикозных вен происходит после введения в просвет вены скле-розанта через эндоскоп с помощью длинной иглы. Кроме интравазального, суще­ствует метод паравазального ведения склерирующего средства, который рассчитан на сдавление венозных узлов, сначала из-за отёка, а затем вследствие образования соединительной ткани (рис. 15).

Рис. 15 Схема пара- (а) и интравазального (б) ведения склерозанта в варикозно расширенные вены пищевода.

Для интравазалъной склеротерапии чаще всего используют тетрадецил-сульфат натрия по 5-10 мл на каждую инъекцию. После введения препарата необ­ходимо временно сдавить вену в местах пункции, что обеспечивает образование тромба в результате отёка эндотелия сосуда.

За один сеанс во избежание усиления застоя в варикозных венах желудка тромбируют не более двух венозных узлов.

После интравазального эндоскопического склерозирования возможно развитие гнойного тромбофлебита, перфорации пищевода, эрозивно-некротических изме­нений слизистой оболочки пищевода при попадании агрессивного склерозанта в подслизистый слой.

При паравазальной склеротерапии варикозных вен пищевода применяют 0,5-1,0% этоксисклерол. При каждой инъекции вводят не более 3-4 мл препарата.

Склеротерапию начинают от субкардии, затем продолжают в области эзофагокардиального перехода и в проксимальном направлении. Процедуры повторяют через 5, 30 дней и 3 мес. Лечение продолжают до достижения положительного результа­та.

Для этого требуется в среднем 4-5 сеансов склеротерапии в год.

В связи с малой эффективностью склеротерапии при варикозном расширении вен желудка применяют цианокрилатные клеевые композиции. Используют два тканевых клея: бутил-2-цианокрилат (гистоакрил) и изобутил-2-цианокрилат (букрилат). При попадании в кровь цианокрилат быстро полимеризуется (в течение 20 с), вызывая облитерацию сосуда и гемостаз.

Через несколько недель после инъекции клеевая пробка отторгается в просвет желудка. Время проведения инъекции ограничено 20 с из-за полимеризации препарата.

Несоблюдение данно­го условия приводит к преждевременному застыванию клея в инъекторе, что не позволяет применять данный метод для лечения и профилактики кровотечений из вен пищевода и желудка.

Техника проведения эндоскопигеского лигирования

Самый перспективный метод эрадикации варикозных вен пищевода. После проведения гастроскопа со специальной насад­кой эндоскопическое лигирование начинают с области эзофагокардиального перехода, чуть выше зубчатой линии. Кольца накладывают по спирали. Кольцо сбрасывают после того, как выбранный венозный узел засасывают в цилиндр не менее чем на половину высоты (рис. 16).

За сеанс (в зависимости от выраженности варикозных вен) накладывают 6-10 лигатур. После процедуры через 3-7 сут дотированные узлы некротизируются, уменьшаются в размерах, покрываются фибрином.

Через 7-8 сут начина­ется отторжение некротических тканей с лигатурами и образование обширных (до 1,5 см) поверхностных изъязвлений. Язвы заживают в течение 2-3 нед, остав­ляя звёздчатые рубцы без стеноза просвета пищевода.

К концу второго месяца после эндоскопического лигирования подслизистый слой замещается, а мышеч­ный слой остаётся интактным.

Рис. 16 Схема эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода латексными кольцами

Современный набор средств для лигирования пополнился новым устройством фирмы «Olympus», в котором роль эластичного кольца играет нейлоновая петля диаметром 11 и 13 мм, соответствующая размеру дистального колпачка. Данную технологию удобнее использовать для лигирования венозных узлов желудка.

После эндоскопического лигирования могут наблюдать рецидивы кровоте­чений в результате соскальзывания лигатуры либо из изъязвлений после оттор­жения некротизированного венозного узла. Именно поэтому перед выпиской пациенту необходимо выполнить контрольную эндоскопию и оценить опасность рецидива кровотечения. При рецидиве кровотечения эндоскопическое лигирова­ние необходимо повторять.

Техника установки зонда обтуратора.

После установления диагноза кровотечения из варикозных вен пищевода или желудка и извлечения эндоскопа незамедлительно вводят зонд-обтуратор Сенгстакена-Блекмора и раздувают манжетки, чем достигается надёжный гемо­стаз (рис.

17). Необходимо помнить, что введение зонда и пребывание его в носоглотке в течение многих часов — тяжело переносимая больным процедура, поэтому перед его введением необходима премедикация (1 мл 2% раствора тримеперидина).

Рис. 17 Схема расположения зонда Блекмора с раздутыми баллонами для тампонады варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Зонд-обтуратор вводят через носовой ход, заводя баллон глубоко в желудок, предварительно замерив, расстояние от мочки уха до эпигастрия, что служит ориентиром правильного расположения устройства в пищеводе и желудке.

Затем, при помощи градуированного шприца, присоединённого к катетеру желудочного баллона, в него вводят 120-150 см3 воздуха, и катетер перекрывают зажимом. Зонд подтягивают до ощущения упругого сопротивления, чем и достигают сдавление вен в зоне кардии.

После этого зонд фиксируют к верхней губе липким пластырем.

Пищеводный баллон раздувают редко и только в том случае, если про­должается срыгивание кровью, в противном случае достаточно раздувания только желудочного баллона.

Воздух в пищеводный баллон вводят небольшими порциями, первоначально по 30-40 см3, в последующем, — по 10-15 см3 с интер­валом в 3-5 мин. Соблюдение этих условий необходимо для адаптации органов средостения к их смещению раздутым баллоном.

Общее количество нагнетаемого воздуха в пищеводном баллоне доводят до 60-80 см3 в зависимости от выра­женности дилатации пищевода и пере­носимости пациентом давления балло­на на средостение. После того как зонд установлен, желудочное содержимое аспирируют, желудок промывают холод­ной водой.

Контроль кровотечения осу­ществляют с помощью динамического наблюдения за желудочным содержи­мым, поступающим по зонду после тща­тельного промывания желудка.

Во избежание пролежней на сли­зистой оболочке пищевода через 4 ч пищеводный баллон распускают; если в этот момент в желудочном содержимом примесь крови не появ­ляется, то пищеводную манжетку оставляют спущенной.Желудочную манжетку распускают позже, спустя 1,5-2ч.

У больных с удовлетворитель­ной функцией печени зонд должен нахо­диться в желудке ещё в течение 12 ч для контроля желудочного содержимого, а затем — удаляться.

При рецидиве кро­вотечения вновь вводят зонд-обтуратор, баллоны раздувают, а больному цир­розом печени (группы А и В) или вне печёночной портальной гипертензией выполняют операцию или эндоскопический гемостаз, так как возможности кон­сервативной терапии уже исчерпаны.

При выявлении сегментарной внепечёночной портальной гипертензии и наличии источника геморрагии в проксимальном отделе желудка объём хирур­гического вмешательства ограничивают спленэктомией.

Дренирование малого таза при завершении операции у больных с портальной гипертензией, особенно при асците, считают обязательной мерой профилактики развития асцит-перитонита.

Дренаж оставляют в брюшной полости до заживления лапаротомического разреза и положительного диуреза на фоне приёма диуретических препара­тов, в среднем, от 5 до 10 дней.

У больных циррозом печени в стадии декомпенсации (группа С) там­понада кровоточащих вен пищеводным зондом-обтуратором в сочетании с инфузионной терапией — единственная надежда на гемостаз, так как оперативное вмешательство для них оказывается, как правило, непере­носимым,а эндоскопическое лигирование или склерозирование сопровождаете большим процентом осложнений. Именно поэтому сроки пребывания зонда в пищеводе у подобных больных могут быть продлены до 2-3 сут. Если зонд обтуратор с раздутыми баллонами не обеспечивает гемостаз и по зонду при отмывании желудка поступает свежая кровь, это означает, что источник кровотечения находится в двенадцатиперстной кишке, фундальном или нижележащих отдела желудка. Необходимо удалить зонд и экстренно оперировать больного, тщательно исследуя желудок и двенадцатиперстную кишку.

В это время продолжают интенсивную инфузионную терапию под контролем ЦВД с целью оценки адекватности коррекции волемических нарушений. Не следует допускать снижение гематокритного числа ниже 25 и падения диуреза менее 40 мл в час. Несоблюдение указанных условий приводит к развитию печёночно-клеточной недостаточности и активации цирротического процесса.

Для снижения портального давления и пролонгации гемостатического эффек­та пищеводного зонда-обтуратора применяют инфузии нитратов (нитрогли­церин, нитропруссид натрия). Эти средства в большей степени уменьшают тонус венул, что приводит к увеличению ёмкости венозного русла и снижению портального давления (в среднем на 30%).

Нитраты применяют внутривенно капельно из расчёта 30 мг нитроглицерина или 10 мг 1% спиртового раствора нитроглицерина на 400 мл раствора Рингера со скоростью 10-15 капель в мину­ту при суточной дозе 30 мг. Их введение начинают только при стабильном АД и положительном центральном венозном давлении. Продолжительность инфузии 48-72 ч.

Осложнений при правильном использовании препаратов нитроглице­рина не наблюдают.

При кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени происходит накопление конечных продуктов азотистого обмена, что игра­ет важную роль в патогенезе печёночной энцефалопатии.

Лечение, направленное на детоксикацию организма, включает очищение кишечника с помощью сифон­ных клизм и трансинтестинальную ирригацию растворами осмотически актив­ных веществ (препараты лактулозы, сорбит) через тонкий полихлорвиниловый назоеюнальный зонд, проведённый в тонкую кишку с помощью эндоскопа, либо через желудочный канал пищеводного зонда-обтуратора.

Своевременно назначенная и адекватно проведённая инфузионно-трансфузионная терапия во многом определяет исход лечебных мероприятий при развившемся пищеводно-желудочном кровотечении у больных с портальной гипертензией.

На выполнение всего объёма консервативной терапии и принятие решения о дальнейшей тактике лечения отводят не более 12 ч.

Операцией выбора при этом считают трансабдоминальную гастротомию в проксимальном отделе желудка с прошиванием варикозных вен эзофагокардиальной зоны.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Источник: https://megaobuchalka.ru/3/31244.html

WikiCardiolog.Ru
Добавить комментарий